Fejlvaccinationer stort problem
EPI-Nyt Uge 46 - 2014
Utilsigtede hændelser i børnevaccinationsprogrammet
Der har i pressen nyligt været omtale af utilsigtede hændelser (UTH) i forbindelse med forveksling af vacciner i børnevaccinationsprogrammet, og Statens Seruminstitut (SSI) har modtaget en konkret henvendelse fra Lægemiddelkomitéen Region Sjælland, som har registreret, at ca. 10 % af de indberettede hændelser fra primærsektoren vedrører børnevaccinationer. De registrerede UTH omfatter bl.a.:
• Ombytning af børnevacciner, hvor barnet har fået en anden vaccine end den, der passer til alderen.
• Manglende indgift af vaccine i tilfælde, hvor barnet skal have to stik.
• Indgift af solvens uden at det er blandet med pulver.
De vacciner, der anvendes i det danske børnevaccinationsprogram, er alle godkendte og registrerede vacciner, hvor selve vaccinen, tilhørende udstyr som fx sprøjte og nål, informationsmateriale samt forpakning er godkendt af lægemiddelmyndighederne. Desuden har enhver sundhedsperson pligt til at sikre entydig identifikation af såvel patient som lægemiddel før administration af en vaccine.
SSI har rettet henvendelse til Patientombuddet, som er ansvarlig for registrering af UTH i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Patientombuddet har oplyst, at der i 1-års-perioden fra 13. oktober 2013 til 13. oktober 2014 er registreret over 150.000 sager med UTH i DPSD. Af disse er de 4.170 sager rapporteret med praktiserende læger som hændelsessted.
Patientombuddet har udtrukket UTH vedrørende vaccinationer i ovennævnte 1-års-periode og har identificeret i alt 156 hændelser, hvoraf ca. 80 hændelser er knyttet til børnevaccinationsprogrammet. De praktiserende læger blev først omfattet af UTH-systemet i 2010, og Patientombuddet vurderer, at der, som for alle andre områder, fortsat er en underrapportering af UTH fra almen praksis af ukendt omfang, ligesom det ikke er sikkert, at alle vaccinerelaterede UTH er identificeret i udtrækket, da databasen ikke har en éntydig variabel for vaccinationer.
Her følger nogle eksempler på UTH, som er identificeret i udtrækket fra DPSD:
• DiTeKiPol-primærvaccine er givet uden først at blande med Hib-vaccinen (ligger som tørstof i pakken).
• Under det midlertidige vaccinationsprogram er Infanrix hexa blevet givet sammen med DiTeKiPol/Hib-vaccinen.
• Under det midlertidige vaccinationsprogram er MFR-vaccinen blevet givet i stedet for Infanrix hexa.
• Under det midlertidige vaccinationsprogram er meningokokvaccinen Nimenrix er blevet givet i stedet for Infanrix hexa (er fra samme producent).
• Under det midlertidige vaccinationsprogram er diTeki Booster blandet med IPV-vaccine og injiceret i samme sprøjte.
• MFR-vaccine er blevet forvekslet med Gardasil (er fra samme producent).
Patientombuddet oplyser, at DPSD generelt ikke kan anvendes som et statistisk værktøj, men alene er designet til at identificere risikoområder, som sundhedspersonale og ledelser bør være særligt opmærksomme på og lære af. Databasen skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring.
SSI skal opfordre alle, der giver vaccinationer, såvel til børn som til voksne, til at sikre at vacciner opbevares og fremtages hensigtsmæssigt og korrekt, således at risikoen for forveksling så vidt muligt elimineres, og at entydig identifikation af vaccine og patient altid sikres før injektion. Hvis en UTH alligevel skulle indtræffe, opfordres man til at rapportere denne til DPSD via dette link: www.dpsd.csc-scandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=DPSD_Public
(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)