Pneumokokvaccine mod meningitis og blodforgiftning i børnevaccinationsprogrammet?
Af Else Jensen
En udemokratisk vej til beslutning.
Sundhedsstyrelsen har besluttet at indstille til Folketinget, at pneumokokvaccinen til børn indføres i børnevaccinationsprogrammet. I 2001 frarådede de denne vaccine indført, med den begrundelse at effekten var for lille og vaccinen for dyr. Det er den samme vaccine og de samme forhold der nu gør sig gældende, så det bliver spændende at se argumentationen anno 2007.
Smal rådgivning baggrund for beslutning
Sundhedsstyrelsen mener ikke at der er brug for en MTV-vurdering og de mener heller ikke at der er brug for høringer. Det er svært ikke at få den tanke, at der ikke er for mange der skal blandes ind i den beslutning.
De har valgt kun at lade sig rådgive af vaccinationsudvalget og Statens Serum Institut, – det sidste på baggrund af et notat de har udarbejdet. Vi har forsøgt at få dette notat udleveret siden starten af december 2006, men det er ikke lykkedes os endnu. Disse to kilder er kendetegnet ved at medicinalindustrien er godt repræsenteret. Det er på den baggrund politikerne nu skal tage stilling. Når man oveni lægger den aggressive lobbyisme som firmaet Wyeth er kendt for, er der grund til at være på vagt som forbruger. Vaccinen er indført i USA i 2000 og i Norge, Holland og England og Tyskland i 2006.
Pneumokokker
Pneumokokker er den danske betegnelse for en bakterieart der på latin hedder Streptococcus pneumonia. Den tilhører bakteriefamilien Streptococcaceae. Der findes 90 forskellige arter/pneumokoktyper.
Den forekommer naturligt på slimhinder i næse og svælg som en såkaldt bærertilstand hos mennesker overalt i verden, men bærerhyppigheden er størst hos børn og navnlig dem, der passes i daginstitution samt hos voksne og ældre, der opholder sig sammen med mindre børn. Bakterierne kan sprede sig fra person til person ved nys, hoste eller direkte kontakt. For at sygdom kan opstå, må den trænge igennem slimhinden. En bærer er altså ikke syg. Bakterierne kan give anledning til flere forskellige sygdomme hos forskellige aldre. Det drejer sig om lungebetændelse, bihulebetændelse, mellemørebetændelse, meningitis og blodforgiftning. Vaccinen, som det er under overvejelse at indføre, drejer sig kun om beskyttelse mod meningitis og blodforgiftning hos raske børn under 6 år.
Meningitis og blodforgiftning
Symptomerne på meningitis hos små børn er som regel høj feber, opkastninger, manglende lyst til at spise og drikke, påvirket almentilstand og evt. nakkestivhed. Det kan mangle hos helt små børn og hos svært påvirkede.
Det mest almindelig mén er hørenedsættelse.
Symptomerne på blodforgiftning er feber, muskelsmerter, kulderystelser, almen sygdomsfølelse hurtig puls og vejtrækning. Påvirket almentilstand og manglende lyst til at spis og drikke.
Uden behandling kan man blive meget dårlig, og tilstanden kan udvikle sig meget hurtigt.
Sygdommene kan behandles uden mén, hvis den behandles i tide.
Forekomst i Danmark (4).
Der er i alt ca. 80 tilfælde af meningitis og blodforgiftning med pneumokokker hos børn under 6 år om året.
De fleste meningiter opstår mellem 6 mdr. og 12 mdr., og de fleste blodforgiftninger omkring 18 mdr.
Forekomsten for samlede pneumokmeningitis for alle aldersgrupper har været stigende i 90´rne.(se skema fra SSI)
Her ser man, at der er sammenfald mellem faldende hib-meningiter og stigende pneumokokmeningiter hvilket også er en henvisning til den såkaldte replacement effekt.
Risikofaktorer er de sædvanlige for infektionssygdomme, nemlig dårlige boligforhold, rygning, dårlig ernæring samt forskellige sygdomme med immunsvækkelse.
Forebyggelse bliver derfor gode boliger og fremfor alt god ernæring.
Amning indtager en særstilling som en hel uovertruffen kilde til forebyggelse. Svenske forskere beskriver modermælkens evne til at dræbe pneumokokker,- ja, endog penicillin-resistente pneumokokker.(2) Endvidere at modermælk ikke forhindrer, at man bliver bærer,- men at disse bliver syge, ved at mælken forhindrer bakterierne at trænge ind i selve slimhinden. Det er tankevækkende, at sygdommene, som vaccinen skal beskytte mod, typisk optræder fra 6 mdr. til 18 mdr. Det er her de medfødte antistoffer fra moderen er ved at være nedbrudte, og på samme tidspunkt er deres egen (især IGA) ikke i et niveau, der er beskyttende nok. Derfor er modermælken så vigtig i den periode, da de erstatter "tomrummet" i deres immunforsvar.
Vaccinen
Der findes 2 typer pneumokokvacciner på markedet. En vaccine mod 7 typer pneumokokker og en mod 23 typer. Den, der er tale om for nærværende, er Prevenar, produceret af Wyeth. Det er en såkaldt 7 valent vaccine, dvs. at den beskytter mod 7 af de 90 typer pneumokokker, der findes, nemlig type 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F og 23F. Vaccinen er tilsat 0,5 mg aluminium pr. dosis.
Hvordan virker vaccinen?
Det beskrives i produktresumeet, at der ved brugen af den skal tages højde for, hvilken type pneumokker, der er fremtrædende i det land vaccinen skal bruges i. Det oplyses også, at Europa har andre serotyper end USA, hvor den primære testning blev udført, og hvorfor dækningen her vil være mindre (3) I Danmark er der ved undersøgelse af serotyper (4) hos børn under 2 år i perioden 1981- 99 fundet flest af (i faldende rækkefølge) 14, 6B, 19F, 23F, 18C, 7F, 4, 6A, 9V, 12F og 1. 6B og 14 dominerer hos børn mellem 6 mdr. og 2 år. Den periode hvor de fleste meningiter og blodforgiftninger opstår.
Der er dog krydsreaktioner mellem 6A og B, fordi de hører til samme serogruppe. Dette er ikke undersøgt for 18´s vedkommende. Hos serotyperne 19 er der kun meget lidt sammenfald mellem f.eks. mellem 19F og 19A. Man kan således sige, at en ideel vaccine for danske børn skulle være 11 valent, der også skulle indeholde antistoffer mod typerne 1, 7F, 12F og 24F, samt 19A. Disse manglende sammenfald medfører derfor, at vaccinen kun dækker de ca. 50-60% af de invasive tilfælde i Danmark, som vi får oplyst.
Det er således et problem, hvis forældre får den opfattelse, at deres børn ikke kan blive ramt af meningitis og blodforgiftning med pneumokokker, hvis de er vaccinerede.I firmaets oplysning om vaccinen nævnes, at langtidseffekten og boosterbehov ikke er målt. Dvs. at man ikke ved, hvor længe den holder, og om man behøver en "opfriskningsvaccination" senere i livet. Man kender heller ikke virkningen på den gruppe, som den anbefales til nu: Risikogrupperne, de immunsvage børn under 2 år.
Hvad vil den spare af sygdomme?
Vaccinen har en dækningsgrad på ca. 60%, hvilket så betyder, at den ifølge notat fra Sundhedsstyrelsen (15) vil spare ca. 50 tilfælde af invasiv pneumokinfektioner hos børn under 6 år om året. Ud af disse vil der være ca. 1 dødsfald hvert 2. år og 1-2 tilfælde om året af blivende skader, hvoraf en del vil være høreskader. Det skal understreges at alle disse kan undgås ved rettidig diagnose og behandling.
Bivirkninger
Det oplyses fra firmaet, at der kommer oftere feber, hvis man giver Prevenar sammen med de almindelige børnevaccinationer, end hvis man giver henholdsvis Prevenar eller børnevaccinationerne hver for sig. Derfor anbefales profylaktisk febersænkende medicin til børn med krampetilbøjeligheder ved brugen af den.
Der nævnes følgende bivirkninger i indlægssedlen:
Meget sjælden (mindre end 1 ud af 10.000)
Lymfeadenopati, lokaliseret til indstiksstedet
Meget sjælden (mere end 1 ud af 1000 og mindre end 1 ud af 100)
Erythema multiforme.
Sjælden (mere end 1 ud af 10.000 og mindre end 1 ud af 100)
Overfølsomhedsreaktioner som anafylaktisk/anafylaktoide reaktioner inkl. chok, angioneurotisk ødem, bronkospasme, dyspnø, ansigtsødem.
Sjælden
Hypotonisk, hyporesponsiv episode, overfølsomhedsreaktioner på indstiksstedet.
Sjælden
Kramper, inkl. febrile kramper.
Ualmindelig
Udslæt, urticaria.
Almindelig (mere end 1 ud af 100 og mindre end 1 ud af 10)
Reaktioner på indstiksstedet, feber over 38, irritabilitet, døsighed, urolig søvn.
Meget almindelig (mere end 1 ud af 10)
Opkastning, diarre, nedsat appetit.
Meget almindelig
Hævelse, rødme. Ømhed ved bevægelse, feber over 39.
Risikogrupper, som vaccinen anbefales til.
Den anbefales til nedennævnte risikogrupper for nærværende.(5) Men det er tankevækkende, at firmaet selv oplyser, at effekten aldrig er undersøgt på denne gruppe, altså ved man ikke, om det beskytter dem mod alvorlige peumokokinfektioner.
- Børn uden milt eller med nedsat miltfunktion
- HIV-positive børn
- Børn med kroniske hjerte-, lunge- eller nyrelidelser
- Børn med diabetes mellitus (sukkersyge)
- Børn med immundefekter eller i immunsuppressiv behandling
- Børn med cerebrospinalvæske-(rygmarvsvæske)-lækage
- Disse kategorier er nærmere defineret i Ugeskrift for læger (6)
Interessekonflikter i test, markedsføring og godkendelse af vacciner
Det er ikke noget enestående, at der optræder problemer på området "interessekonflikter" når det drejer sig om vacciner. Men det er interessant at se denne analyse (7) af de mest fremtrædende lægers interessekonflikter omkring denne vaccines indtræden på markedet.
Drs. Black & Shinefield: Wyeth Lederle betalte for Prevenar forsøgene
Drs. Black og Shinefield foretog de forsøg, der ligger til grund for vurderingen af Prevenar. Wyeth Lederle, producenten af denne vaccine, betalte for disse forsøg.
Drs. Black & Shinefield: Wyeth Lederle betalte for konferencer
Disse læger har også introduceret Prevenar på konferencer verden over. Wyeth Lederle har støttet disse konferencer økonomisk.
Drs. Stephen I. Pelton & Kathryn Edwards: Wyeth Lederle betaler for netforum
Wyeth Lederle har også et forum på nettet (pneumo.com), hvor disse læger besvarer Prevenar-relaterede spørgsmål fra bekymrede forældre. Mange af svarene stemmer ikke overens med andre kilder indenfor det relevante medicinske område.
Dr. Kathryn Edwards: Wyeth Lederle betaler for at skabe tillid til Prevenar i den amerikanske lægestand.
Wyeth Lederle’s vaccineforum på nettet (pneumo.com) besvarer spørgsmål fra børnelæger relateret til Prevnar. Adskillige svar fra Dr. Edwards rummer fejlagtige informationer. Wyeth Lederle har betalt Dr. Edwards 255.023,- $ om året fra 1996 til 1998 til forskning i pneumokokvacciner (Prevnar). Edwards er også et af femten fuldtidsmedlemmer af FDA’s Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee, den komité, der rådgiver FDA i spørgsmål vedrørende licensering af nye vacciner.
Dr. Margaret B. Rennels: Wyeth Lederle-Prevnar-RotaShield forbindelsen.
Rennels var med i markedsføringen af RotaShield; (vaccine mod rotavirus), samme læge var engageret i godkendelsen af Prevnar. Universitetet hun arbejder for, modtager samlet over 2,5 million $ fra diverse medicinalfirmaer og vaccineproducenter, heriblandt Wyeth Lederle, (Prevnar). Hun er ligeledes et af tolv medlemmer i Committee on Infectious Diseases (Rådet for smitsomme sygdomme), det råd, der varetager anbefalinger af nye vacciner, og som hører til under Foreningen af amerikanske børnelæger (AAP).
Dr. Jerome Klein: Wyeth Lederle og National Vaccine Advisory Committee (Det nationale vaccinationsråd).
Denne læge er af de førende vaccineproducenter ansat til at vidne i sager, anlagt som følge af vaccineskader hos børn. Han er ligeledes ledende redaktør af pneumo.com, Wyeth Lederles netforum. Endvidere har Klein en plads i Det nationale vaccinationsråd, det råd, der anbefaler produkter, der skal indgå i det nationale vaccinationsprogram.
Problemerne med vaccinen
Allerede nu ved man, at vaccinen kan give alvorlige problemer. Dels kan den give penicilinrestistente pneumokokker. Men den kan også bevirke, at der kommer flere af de andre 93 typer, som ikke er i vaccinen. Når man udrydder de typer, der er indeholdt i vaccinen, optræder der et fænomen, der kaldes "replacement", dvs. at den "tomme" plads overtages af andre bakterier. Hyppigst andre af samme type, altså pneumokokker , men også af helt andre slags bakterier Et fænomen som er vidt udbredt i naturen. At den også er under observation med henblik på en mistanke om nedsættelse af effekten af de andre børnevacciner, gør en evt. indførelse til de danske børn for lidt af et eksperiment.
Efter vaccinen blev indført i USA i 2001, er der indløbet mange foruroligende artikler i lægetidsskrifter i USA. Det startede så godt, men “Bryllupsrejsen” varede frem til 2005, da forskere fra Center of Disease Control offentliggjorde resultaterne fra det ene af deres forskningsprojekter.
Dette var en af de første:
En undersøgelse der viser at "serotype 19A (ikke med i vaccinen) er, for nuværende, den hyppigste årsag til invasiv pneumokoksygdom ved replacement serotyper, og den udvikler i stigende omfang resistens over for gængse behandlingsformer." Og "Vore data antyder, at en del af stigningen af serotype 19A-infektioner kan skyldes serotype switching indenfor visse vaccinetypers stammer." (8)
I foråret 2006 blev resultater af flere forskningsprojekter publiceret. Fælles for dem alle var en kritik af Prevenarvaccinen.
Denne konklusion om resistens:
"I perioden efter licensaftalen , var der et signifikant fald i tilfælde af pneumokokinfektioner forårsaget af vaccine serotyper; ikke desto mindre steg antallet af tilfælde af penicillinresistens og blodforgiftning forårsaget af vaccine-relaterede serotyper." (9)
Denne konklusion om stigning i andre bakterier:
"I USA, i takt med at tilfældene af pneumokokblodforgiftning er faldet, er forekomsten af bakterierne E. coli, salmonella og stafylokokker steget." (10)
Denne om replacement:
"Forekomsten af antibiotika-resistente invasive pneumokokinfektioner hos børn og ældre faldt, efter introduktionen af den konjugerede vaccine. Der var en stigning i forekomsten af infektioner forårsaget af de serotyper, der ikke var med i vaccinen." (11)
Undersøgelser viser en stigning af andre bakterier i mellemøret. "Der er øget tilfælde af forekomsten af bakterier Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis i mellemørevæsken hos Prevnarvaccinerede børn." (12)
Konklusionen bliver derfor af dette (13)
- Mens forekomsten af de resistente infektioner, som var forårsaget af vaccine serotyper faldt med 87 %, steg forekomsten af serotype 19A-relaterede infektioner, en type som for små børn er livsfarlig, med 315% mellem 1999 and 2004.
- Mens forekomsten af multiple penicillin-resistente pneumokok infektioner toppede med 4.1 tilfælde pr. 100.000 i 1999, toppede tilfældene af serotype 19A-relaterede infektioner hos børn under to år – den mest sårbare gruppe – med et påfaldende højt tal: 8.3 tilfælde pr. 100.000 i 2004.
- I forbindelse med serotype 19A, er der 80 pneumokok-serotyper, der ikke er inkluderet I vaccinen, hver med sin vifte af komplikationer.
Opsummering af de problemer vi ender ud med
Citater fra artiklen : The Next Storm (13) - "Stigningen i antallet af bærere af non-vaccine serotyper påvist i de kliniske forsøg inden licensering af 7 og 9-valente pneumokokvacciner i Gambia, Israel og Sydafrika blev ikke offentliggjort, før Prevenar, den 7-valente vaccine, fik licens i USA i 2000.
- En næsten komplet Prevenar-vaccineret gruppe børn med akut mellemørebetændelse viste en markant stigning i Gram-negative bacterie isolater, der næsten altid vil være vanskeligere at behandle end en pneumokokinfektion.
- Selvom pneumokokvaccinen til børn producererede betydeligt antistof, viste den sig ikke at have nogen egentlig effekt på tilbagevendende mellemørebetændelse, det andet mål for Prevnar vaccinationsprogrammet.
- Nye serotype 19A genotyper er opstået I de forløbne tre år, hvilket i højere grad gør serotype 19A til en penicillinresistent stamme, og medfører invasiv pneumokok infektion.
- I og med at forekomsten af pneumokok infektion er faldet efter indførelsen af Prevenar, er antallet af blodforgiftninger med de langt farligere E. coli, Salmonella og Stafylokokker steget.
- En signifikant nedgang i tilfældene af pneumokokblodforgiftning forårsaget af vaccine serotyper blev fulgt af en stigning i tilfælde af infektioner forårsaget af penicillin resistente vaccine-relaterede serotyper.
- Det står nu klart at der også er sket en stigning i antallet af infektioner forårsaget af pneumokokserotyper, der ikke indgår i vaccinen.
- Prevenar kan være mindre effektiv (eller ganske ineffektiv), når det gælder forebyggelse af mellemørebetændelse. Vaccination kan endda medføre signifikant forekomst af andre sygdomsfremkaldende bakterier, der muligvis er mere resistente, og således vil forlænge sygdommens tilstedeværelse samt ikke vil kunne forhindre, at den opstår igen.
- Et højt antal indberetninger om bivirkninger efter Prevnarvaccination (både Prevenar som singlevaccine og Prevnar + anden vaccine) er meldt til VAERS, (Vaccineskaderegister i USA). Selvom der ikke er tale om bevismæssig sammenhæng , forlanger de høje tal at blive taget alvorligt." Citat slut.
Priserne for vaccinen tårnhøje
I USA er stigningerne blevet enorme.(13) Ifølge Center for Disease Control´s egne tal for de seneste år, har indførelsen af Prevenar medført en stigning på 40% på den samlede udgift til de anbefalede børnevacciner. Vaccinens “financielle performance” er enestående: PREVENAR, Wyeth's vaccine mod invasiv pneumokok udbrud hos børn og unge, opnåede et netto overskud på 401 millioner $ for fjerde kvartal af 2005, en stigning på 18% i forhold til samme kvartal i 2004. I 2005, fejrede man Prevenars femte år på det amerikanske marked og mere end 26 millioner doser solgt på verdensbasis.
Prevnars salg globalt opnåede et nettooverskud på 1,5 milliarder $ for hele 2005. En stigning på 43% I forhold til året før. I 2005 blev Prevnar indført på 13 nye internationale markeder – scenen er sat for nye vækstrater.(13)
Det nuværende børnevaccinationsprogram i Danmark koster 100 millioner kr. årligt. Pneumokokvaccinen vil koste yderligere 100 millioner kr. Dvs. en stigning på 100%. I dag har vi problemer med at opfylde selv basale behov for sundhedsydelser, såsom tandlæge, psykolog, gratis fysioterapi. Det er bittert at se dem kanaliseret over i medicinalindustrien.
Hvad bør der gøres?
Som forbrugere og betalere af disse dyre vacciner og som omsorgspersoner for de udsatte børn, mener vi, at der er forhold der skal undersøges, før man kan nærme sig en beslutning. Før indførelsen af en hvilken som helst vaccine skal der tages stilling til om der er gjort hvad der kan på anden måde inden man vælger at vaccinere en hel befolkning.
Udredning af de ramte tilfælde
Så godt som alle børn er jo bærere i løbet af deres barndom. Hvorfor bliver nogle så meget syge af det, og hvorfor behandles nogle for sent? De tilfælde foreningen har hørt om, drejer sig ofte om fortvivlede forældre der ikke er blevet taget alvorligt af de læger der har tilset barnet. Hvis det er det der ligger bag de forløb hvor det ender tragisk er det vigtigt at det afdækkes.
- Var det børn med immundefekter, der ikke var vaccineret der fik sygdommen?
- Var det børn med immundefekter, der var vaccineret?
- Var det børn, der var dårligt ernærede, - var det børn, der ikke var ammet eller ammet meget kort blandt de "ikke immundefekte"?
Politikerne bør kræve disse udredninger før de igangsætter et evt. implementering af vaccinen.
Vagtlægekvaliteten i de ramte tilfælde bør undersøges, herunder om det er en dårlig kvalitet, der har været medvirkende til, at børn har fået stillet diagnosen for sent. Har de. f.eks. fået febernedsættende i stedet for undersøgelse af en børnelæge? Skal vi have en speciel uddannelse af vagtlæger til børn under 2 år?
Mere forskning i diagnosemetoder i det tidlige stadium.
Det går galt hvor diagnosen stilles for sent. Der kan være problemer med hurtige og effektive prøver der afslører sygdommen i et tidlig stadium.
Alle vacciner bør i fremtiden vurderes af Medicinsk Teknologivurdering for at sikre en grundig bedømmelse, da fremtiden vil byde politikerne på mange nye vacciner at tage stilling til.
Der bør ventes på yderligere resultater fra bl.a. USA, hvor vaccinen nu står sin virkelige prøve, -nemlig på store grupper børn, og ikke bare på de 38.000 der var med i de kliniske forsøg. Dette bør gøres i stedet for forslaget fra Vaccinationsudvalget, og som lyder således: "Nøje overvågning af evt. indvirkning på den i Danmark anvendte vaccine mod difteri, stivkrampe, kighoste, polio og Hib-sygdom, nøje overvågning af forekomsten af især de pneumokoktyper, der ikke vaccineres imod, samt overvågning af, om et 3 dosisprogram også under danske forhold er tilstrækkeligt" (14) Det betyder i realiteten at man er usikker på om vaccinen kan have en negativ indvirkning. Hvis man har en mistanke om denne sidevirkning, hvorfor venter man så ikke med at se hvordan det går i USA som nu har omkring 8 års erfaring?
Industrien ud af rådgivningen til befolkningen
Vi kan begynde med at få industrien ud af rådgivningen i Sundhedsstyrelsens Vaccinationsudvalg. Det er ulogisk at de har indflydelse der.
Det skal til slut nævnes at Statens Serum Institut har et godt overvågningsprogram af epidemiologi, serotyper og resistensproblemer med pneumokokker, således at der holdes øje med vigtige forhold vedrørende disse bakterier.
Politikerne bestemmer - kan de gennemskue vaccineindustrien?
I dagspressen og på folketingets hjemmeside, som spørgsmål til ministeren, kan man følge med i, hvordan Sundhedsudvalgets medlemmer vurderer situationen når der er tale om en evt. indførelse af en ny vaccine i børnevaccinationsprogrammet. Det er meget let at få et overblik. Udover ganske enkelte sundhedspolitikere er der ganske enkelt kun tale om kraftig forargelse over, at evt. vacciner, og således også denne, ikke kommer hurtigt nok, Der er ingen andre refleksioner. Altså endnu et velfærdsgode for dem, der henter stemmer på velfærd. Det er meget trist at se. Kun ganske få gør sig åbenbart tanker om det medicinsk/industrielle kompleks’ rolle, når det drejer sig om vacciner. Er det mon nyt for dem, at der kan ligge andet end omsorg for børnene bag markedsføringen? Vi har i de senere år set, hvordan medicinalindustrien dygtigt har fået flere og flere af vores penge til at ende i deres lommer, mens syge mennesker kæmper for at få behandling.
Referencer:
1) Statusnotat fra SST 21/12.06
2) Molecular Mikrobilogy ( 2000) 35(3), 589-600. A folding variant og alfa- lactlabumin woth bactercidal activity against Streptococus pneumonia. Anders Håkanson , Malin Svensson, Ann-Kirstin Mossberg, Hemnat Sabharwal, Sara Linse, Irene Lazou, Bo Lönnerdal and Kathatrina Svanborg
3) produkteresume fra Wyeth
4) Kaltoft, M. S., N. Zeuthen, and H. B. Konradsen. Epidemiology of invasive pneumococcal infections in children aged 0-6 years in Denmark: a 19-year nationwide surveillance study. Acta Paediatr.Suppl. 2000. Dec;89(435):3-10
5) epinyt uge 11 2001
6) ugeskift for læger 165/42 13/10. 03
7) PREVNAR, A Critical Review of a New Childhood Vaccine, by Michael Horwin, JD, MA. September 19, 2000. Available at http://www.whale.to/v/prevnar2.html
8) Journal of Infectious Diseases, December 2005
Postvaccine genetic structure of Streptococcus pneumoniae serotype 19A from children in the United States by Pai R, Moore MR, Pilishvili T, Gertz RE, Whitney CG, Beall B; Active Bacterial Core Surveillance Team, CDC
9) Clinical Infectious Diseases, April 2006
Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia. Steenhoff AP, Shah SS, Ratner AJ, Patil SM, McGowan KL. The Children's Hospital of Philadelphia
10) Pediatric Infectious Disease Journal, April 2006
Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-month-old children after
Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, Hansen J, Baxter RP, Black SB, Shinefield HR.
Kaiser Permanente, Hayward, CA
11) New England Journal of Medicine, April 2006
Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J, Reingold A, Thomas AR, Harrison LH, Bennett NM, Farley MM, Facklam RR, Jorgensen JH, Besser J, Zell ER, Schuchat A, Whitney CG; Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network
12) Effect of pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal bacterial colonization during acute otitis media.PEDIATRICS, May 2006 Revai K, McCormick DP, Patel J, Grady JJ, Saeed K, Chonmaitree T.
Department of Pediatrics, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX 77555-0371, USA.
13) http://www.jabs.org.uk/pages/nextStorm.doc http://www.jabs.org.uk/pages/nextStorm.doc
14) Referat fra Vaccinationsudvalget 21/12.06
15) Statusnotat vedr. pneumokokvaccinen 21/12-06 Sundhedsstyrelsen