Stor undersøgelse af SSI omkring børnevaccinationsprogrammet og mulig svækkelse af immunforsvaret.

Af Nathan Russell


En redegørelse og kritisk gennemgang af resultaterne fra den omfattende statistiske undersøgelse, Childhood vaccination and nontargeted infectious disease hospitalization, som forskere ansat ved Statens Serum Institut publicerede i sommer, i Journal of the American Medical Association, vol 294, 10 august 2005, side 699-705.

Kan vaccinationsprogrammer have en hæmmende virkning på immunforsvarets evne til at bekæmpe infektionssygdomme?

Baggrunden for undersøgelsen
US Institute of Medicine (IOM)[1] fremsatte i et safety review fra 2002 mistanken om, at immunforsvaret kan opleve en form for overbelastning ved gentagne vaccinationer, og som en konsekvens heraf have en reduceret modstandskraft overfor sekundære infektiøse sygdomme.
Dette har Statens Serum Institut (SSI) ønsket at komme med et svar på, hvilket skete i form af en stor undersøgelse, hvor over 800.000 danske børns vaccinationsstatus og infektionsmodtagelighed, vurderet på baggrund af antallet af hospitalsindlæggelser med nogle bestemte infektionssygdomme, blev sammenholdt. Undersøgelsen har fokuseret på kombinationsvaccinerne (ikke vacciner administreret udenfor børnevaccinationsprogrammet)[2] samt vaccinationsgraden[3], og man har også begrænset antallet af medtagne infektionssygdomme til at omfatte: akut infektion af øvre luftveje, lungebetændelse ved hhv. virus- og bakterieinfektion, infektioner af centralnervesystemet ved virus, bakteriel meningitis, blodforgiftning, samt diarré.
Hospitalsindlæggelserne fra postvaccinationsperioden, har man i analysen opdelt i de, som optræder fra hhv. 14 dage til 3 måneder efter, og i perioden herefter indtil det femte leveår. De første 14 dage efterfølgende vaccination er delvis udeladt af analysen (se forklaring i afsnittet Mangler og svagheder ved undersøgelsen).
Undersøgelsen som er unik m.h.t. datamaterialets omfang, har kunnet gennemføres pga. adgang til Personregisteret og Lands Patient Registeret.
I undersøgelsen er der taget højde for andre faktorer som kunne tænkes at øve indflydelse på resultaterne, nemlig: barnets køn, fødselsvægt, fødselstidspunkt på året, nummer i søskendeflok, samt moderens alder og fødested. Disse viste sig dog ikke at have nogen større indvirkning på resultaterne.
Det skal pointeres, at undersøgelsens ambition om at sammenligne uvaccinerede med vaccinerede dækker over, at gruppen ”uvaccinerede” alene adskiller sig fra gruppen ”vaccinerede”, ved ikke at være vaccineret med den ene af vaccinerne; de såkaldt ”uvaccinerede” fungerer dermed som kontrolgruppe, mht. at bestemme effekten af den vaccine de ikke har modtaget. Artiklen oplyser dog, at der ikke var den store forskel i indlæggelsesfrekvensen, selv ved særskilt inddragelse af den lille gruppe af børn i analysen, som var helt uvaccinerede (den maksimale stigning i indlæggelsesfrekvensen for de delvis uvaccinerede i sammenligning med helt uvaccinerede, var 10 %). Begrundelsen for ikke at inddrage de helt uvaccinerede i hovedundersøgelsen lyder, at det er så få forældre som fravælger alle vaccinerne på deres børns vegne, at relevansen af at inddrage denne gruppe som et sammenligningsgrundlag, er for ubetydelig.

Resultaterne
Resultaterne af undersøgelsen kan opsummeres i følgende:

- Kun Hib vaccinen i.f.t. akut infektion af de øvre luftveje, havde en højere indlæggelsesfrekvens blandt de vaccinerede, end de uvaccinerede (5-7 % stigning).

- Inden for de første 14 dage efter vaccination, var det kun MFR i.f.t. akut infektion af de øvre luftveje, som udviste en større indlæggelsesfrekvens blandt de vaccinerede end de uvaccinerede (10 % stigning).

- Ingen vaccinerede havde en indlæggelsesfrekvens som oversteg de uvaccineredes med mere end 10 %, og i de fleste tilfælde havde de vaccinerede en lavere indlæggelsesfrekvens end de uvaccinerede.

- Der viste sig ingen sammenhæng mellem antallet af vacciner barnet havde modtaget (vaccinationsgraden) og indlæggelsesfrekvensen – m.a.o. er der ifølge undersøgelsen intet belæg for at immunforsvaret kan opleve en ”overbelastning” ved gentagne vaccinationer.

- Ingen resultater foreligger i tal for de helt uvaccinerede sammenlignet med de vaccinerede – artiklen oplyser blot, at en selvstændig inddragelse af denne lille gruppe af børn i en sammenligning med de vaccinerede, ikke forskubbede de allerede generede tal (fremkommet ved sammenligning mellem de vaccinerede og delvis uvaccinerede) med mere end en 10 % stigning i de vaccineredes indlæggelsesfrekvens - det skal understreges, at de vaccinerede som der er blevet sammenlignet med, alle har modtaget deres vaccinationer efter 12 måneders alderen. Noget kunne tyde på (det kan nemlig ikke bestemmes ud fra det datamateriale som er opgjort i resultatafsnittet), at de helt uvaccinerede generelt set oplevede en lavere indlæggelsesfrekvens, end de delvis uvaccinerede og muligvis også de vaccinerede (hvis man ”læser mellem linierne”) – denne tendens nævnes dog ikke af artiklens forfattere.

Der står samtidig også i artiklen, at man har sammenlignet de helt uvaccinerede børn med børn vaccineret mindst én gang (en del af disse børn må formodes kun at have modtaget én vaccination). Denne sammenligning viste, at der for alle sygdomme, undtagen for virusforårsaget infektion af centralnervesystemet (hvor der var en 47 % forøget risiko for de vaccinerede), var en lavere indlæggelsesfrekvens for de vaccinerede (altså en mulig gavnlig virkning af vaccination på immunforsvaret).
Den samlede konklusion lyder, at der ikke kan ses nogen sammenhæng mellem en mulig svækkelse af immunforsvaret ved gentage vaccinationer med kombinationsvacciner, i form af en øget modtagelighed overfor sekundære infektionssygdomme. Faktisk er der for flere af de vaccinerede, en lavere indlæggelsesfrekvens end for de uvaccinerede (dvs. de delvis uvaccinerede).

Mangler og svagheder ved undersøgelsen
På trods af at forskerne fra SSI har haft et meget stort datamateriale til rådighed, og dermed har haft muligheden for at lave en tilbundsgående undersøgelse af de mulige sammenhænge mellem vaccination og sygdomsmønstre, er der i undersøgelsen en række mangler som svækker dens værdi og universalitet.

- Der findes kun sparsomme resultater for sammenligningen mellem de helt uvaccinerede og de vaccinerede, og de som kort omtales i artiklen, er foretaget mellem børn som er over 1 år gamle - der er ikke foretaget analyser mellem de vaccinerede og uvaccinerede spædbørn.

- 12.000 børn ud af det samlede antal på 805.000, døde inden det femte leveår og indgik derfor ikke i analysen – hvilken sammenhæng mellem vaccinationsstatus og disse dødsfald eksisterer der?

- Selvom det omfattende datamateriale kan opfattes som en fordel i.f.t understøttelsen af de statistiske analyser, så rummer det også den fælde, at nogle børn, som af arvelige årsager - eller af andre årsager relateret til alderen, de miljømæssige omstændigheder eller deres øjeblikkelige helbredsmæssige situation under modtagelsen af vaccinationen, ”forsvinder” i den statistiske talbehandling. Det er meget sandsynligt, at de børn som reagerer kraftigt overfor visse af/eller alle vaccinerne, er disponeret for dette - disse forhold er ikke blevet belyst i undersøgelsen. Ligeledes kan andre omstændigheder (som nævnt ovenover) også tænkes at øge risikoen for, at børn reagerer negativt overfor vaccinen.

- Hospitalsindlæggelser er én måde at vurdere børns tilstand på efterfølgende vaccination, men det siger intet om alle de børn som ikke er blevet indlagt og som enten plejes hjemme af forældrene, eller som på andens vis har modtaget lægelig konsultation og/eller behandling. M.a.o. må vi regne med, at disse indlæggelser kun repræsenterer de tilfælde hvor infektionen optræder i særlig svær grad.

- Den kraftige stigning i tilfældene af børn som indlægges med virusinfektion i centralnervesystemet, kommenteres ikke i artiklen – HVORFOR IKKE?

- Det er VaccinationsForum’s egen klare erfaring, at børn der reagerer negativt overfor vacciner, oftest gør det inden for den første uge efter vaccinationen. Det må derfor være en stor svaghed ved undersøgelsen, at den ikke inddrager denne periode i sine analyser. Ifølge Mads Melbye (den ene af forskerne bag undersøgelsen), er denne metodiske udelukkelse af den umiddelbare postvaccinationsperiode valgt, fordi de børn som repræsenterer denne tidsperiode udgør et selekteret datamateriale. På den måde at forstå, at forældre må formodes ikke at bringe deres syge børn til lægen for at blive vaccineret, men kun deres raske børn; disse børn kan derfor ikke direkte sammenlignes med børn i de to andre tidsintervaller, som omfatter såvel syge som raske børn. Det ville m.a.o. forvrænge resultaterne af en statistisk analyse, at sammenligne børn i dette tidsinterval med børn i de senere tidsintervaller.

Det må dog vække til mistanke, at man så i stedet ikke har gennemført en separat analyse af børn i denne periode – skulle der vise sig en tydelig signifikans i sammenhængen mellem vaccination og sygdomsopståen hos disse børn, vil det jo være særlig indikerende for en skadelig effekt af vaccinen, taget i betragtning, at det jo netop er raske børn som bliver syge.

Tanker omkring værdien af undersøgelsen og SSI som forskningsinstitution
Der er mange spørgsmål som ikke er blevet besvaret i undersøgelsen, og der er også mangler og kritisable tilgange til datamaterialet, som reducerer værdien af undersøgelsen.
Den afdækker dog nogle forhold - nemlig risikoen for hospitalsindlæggelse med en af de 8 omtalte infektionssygdomme, for hhv. vaccinerede og delvis uvaccinerede i en bestemt aldersgruppe og et bestemt tidsrum efterfølgende vaccination. For så vidt at disse variable, og det tidsrum der er opereret med, er gode parametre for immunforsvarets tilstand og den påvirkning som vaccinerne kan have på dette, kan undersøgelsen afkræfte at gentagne vaccinationer med kombinationsvacciner har nogen negativ indflydelse på immunforsvarets evne til at bekæmpe infektioner. Der må dog tages det store forbehold, at de helt uvaccinerede børns sundhedsmæssige status (i.f.t. de undersøgte infektionssygdomme) ikke fremgår særlig tydeligt i artiklen.
Det må desuden kræves af fremtidige lignende undersøgelser, at de kroniske sygdomme også indgår som mål for immunforsvarets tilstand efter vaccination, og ligeledes bør børnene ikke puljes sammen i en stor data-hob, men opdeles i grupper ud fra arvelige, individuelle og vaccinationsmæssige forskelle - dette vil give en meget mere præcis viden om vaccinernes potentielle effekt på børns immunforsvar.
Der er en sidste indsigelse mod validiteten af denne undersøgelse, som går på nogle etiske forhold som SSI ikke lever op til, som organisation taget i betragtning.
SSI har monopol på salget af vacciner i Danmark, og er meget økonomisk afhængig af denne indtægtskilde for at kunne opretholde instituttets nuværende størrelse, status og aktiviteter. De må derfor i sagens natur være inhabile når det drejer som om at bedrive objektiv forskning på dette område – især når det drejer sig om undersøgelser af de mulige risici forbundet med deltagelsen i det nuværende vaccinationsprogram, eller en udvidelse af dette med nye vacciner.
Når en offentlig, såvel som privat instans udfører medicinsk forskning og efterfølgende indberetter resultaterne til et givent lægevidenskabeligt tidsskrift, forventes det, at der redegøres for alle økonomiske tilskud (både de permanente, samt de som er givet i direkte støtte til det enkelte projekt) og de interessekonflikter som kan opstå i kølvandet på disse finansielle relationer. Dette mener VaccinationsForum, ikke har fundet sted i tilfredsstillende grad (i omtalte artikel), i henhold til de regler som JAMA (Journal of the American Medical Association) selv udstikker. Der står bl.a. i en leder[4]: ”All authors… are required to report potential conflicts of interest, including specific financial interests relevant to the subject of their manuscript. Authors are expected to provide detailed information about any relevant financial interests or financial conflicts within the past 5 years and for the forseeable future…”. “Authors also must report other financial interests that represent potential future financial gain…”. “JAMA requires complete disclosure of all relevant financial relationships and potential financial conflicts of interests, regardless of amount or value”. “For all accepted manuscripts, each authors disclosures of relevant financial interests or declarations of no relevant financial interests will be published”.

I SSI’s nærværende artikel står der under “Financial Disclosures” - ”None reported”. Det er ikke hverken korrekt eller acceptabelt i vores øjne.

[1] IOM rådgiver den amerikanske stat, bl.a. i spørgsmål om risiko ved vacciner (svarer nogenlunde til Sundhedsstyrelsen herhjemme)

[2] Vaccinerne som indgår i undersøgelsen, er de som har udgjort børnevacccinationsprogrammet i undersøgelsesperioden: difteri-tetanus-inact.poliovirus; difteri-tetanus-acellulær kighoste-inact.poliovirus; mæslinger-fåresyge-røde hunde; Hib; helcelle kighoste; oral poliovaccine. Heraf er de fleste jo multivalente

[3] Hvor langt barnet er i vaccinationsprogrammet (hvor mange vacciner barnet har modtaget)

[4] Reporting Conflicts of Interest, Financial Aspects of Research, and Role of Sponsors in Funded Studies, fra “JAMA, July 6, 2005 – vol 294, no. 1”