Fejlvaccination - en caseanalyse

Af speciallæge i almen medicin Torben Hellebek

(ac) Dette er en caseanalyse fra hjemmesiden www.trygpatient.dk. Den beskriver hvor og hvordan der kan ske fejl når et barn skal vaccineres. Den viser også hvad man kan gøre, både som sundhedspersonale og forældre, for at reducerer denne risiko.


Case
Et tremåneders barn skal have første børnevaccination DiTeKiPol/act-HIB (difteri, tetanus, kighoste, polio, hæmofilus type B) hos den praktiserende læge. Barnet er imidlertid forkølet og har feber ved den planlagte tid, så vaccinationen må udsættes. Den rutinemæssige arbejdsgang i klinikken er, at det er sygeplejersken der normalt har ansvaret for at give to forskellige børnevacciner, når der ikke samtidig er børneundersøgelse. Den ene er DiTeKiPol/act-HIB mod difteri, tetanus, kighoste, polio og hæmophilus influenzae type B. Denne gives når barnet er 3 måneder. Den anden er MFR vaccinen mod mæslinger, fåresyge og røde hunde, der gives når barnet er 15 måneder. Da moderen er studerende og forsøger at følge et kursus under barselsorloven, bliver den nye tid til vaccinen imod sædvane planlagt til en aftenkonsultation. Da moderen kommer med barnet i aftenkonsultationen, har lægen travlt og er forsinket i tidsplanen, så flere patienter sidder og venter. Moderen og barnet kaldes ind i konsultationsrummet, og moderen klæder barnet af, mens lægen henter vaccinen. Børnevaccinationer foregår normalt i dagkonsultationen, hvor det er konsultationssygeplejersken, der henter vaccinen i køleskabet, noterer batchnummer på vaccinationskortet og lægger begge dele frem til lægen. Eller sygeplejersken giver selv vaccinen.

I aftenkonsultationen er sygeplejersken ikke tilstede, så lægen skal nu selv finde vaccinen frem og give den. Lægen husker, at den vaccine han skal administrere, er den vaccine som sygeplejersken plejer at indgive. Sygeplejersken har normalt ansvaret for at give to forskellige vacciner. Lægen forveksler disse to i hovedet, da han tager vaccinen i køleskabet. Tilbage i konsultationsrummet er barnet grædende, moderen forsøger at trøste, men har ikke det store held med sig. Lægen er selv irriteret over, at patienten har fået en aftenkonsultationstid, når nu sygeplejersken ikke er tilstede. Der er derfor en stresset atmosfære i lokalet, da lægen giver vaccinen til barnet. Lægen vil skynde sig at få vaccinationen overstået, så barnet kan trøstes af moderen og få tøj på igen. Derfor får lægen ikke kontrolleret vaccinen mod vaccinationskortet inden indgift. Da lægen efterfølgende skal notere batchnummeret på vaccinationskortet opdager han, at barnet har fået MFR vaccine, som skulle være indgivet ved 15 måneders alderen. Barnet skulle have haft DiTeKiPol/act-HIB. Lægen informerer moderen om fejltagelsen og giver så barnet den planlagte vaccine.

Næste formiddag kontakter lægen Epidemiologisk Afdeling, Statens Seruminstitut, der oplyser, at der ikke kan forventes varig skade på barnet pga. fejlen. Barnet kan dog, som ved andre vacciner, få de kendte bivirkninger i form af forbigående feber og udslæt. Endvidere at den rigtige vaccine skal gives som planlagt, og at der skal gives MFR vaccine til normal tid, når barnet er 15 måneder. (Rådgivningen i Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut er åben i dagtimerne for rådgivning til professionelle om børnevaccinationsprogrammet. Henvendelser fra borgere henviser Rådgivningen til egen læge). Lægen kontakter moderen og informerer hende om oplysningerne fra Statens Seruminstitut. Moderen tager hændelsen pænt, da hun informeres om, at barnet ikke vil tage skade, men lægen er efterfølgende dybt rystet.

Epidemiologi
Hændelsen er et eksempel på en forebyggelig vaccinationskomplikation. Der findes en del litteratur om ikke-forebyggelige vaccinationskomplikationer (1,2), men næsten ingen om vaccinationsfejl og hyppigheden af fejl ved vaccinationer er ukendt. I USA findes et overvågningssystem for komplikationer til vaccinationer, der bygger på frivillig rapportering fra patienter og sundhedsprofessionelle. I det amerikanske system er der blandt 60.600 rapporter indsamlet over 7 år kun fundet 49 rapporter, hvor der var tale om fejl i vaccinationen. Man fremhæver i publikationen om vaccinationsfejl, at der er tale om en betydelig underrapportering, og man primært har opgjort fejlene for at vurdere, hvilke former for administrationsproblemer, der er tale om. Blandt de 49 amerikanske vaccinationsfejl var 15 forkert vaccine, 10 forkert tidspunkt, 9 forkert administrationsvej, 9 overdoser, 2 blandefejl og 3 hvor vaccinen havde været forkert opbevaret eller var udløbet. I opgørelsen er fundet et dødsfald som følge af en vaccinationsfejl forårsaget af, at man blandede vaccinen op i en gift (pancuronium bromid) i stedet for sterilt vand. Andre konsekvenser af fejlvaccinationerne i den amerikanske opgørelse var forbigående fx lokal irritation, feber, irritabilitet (3).

En anden undersøgelse viser, at der ved indgift af vaccine på det forkerte tidspunkt optræder forbigående bivirkninger hos 4,3 % af patienterne (4). Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut oplyser, at man i rådgivningstelefonen hører om fejl i administration af vacciner ca. et par gange om måneden. Statens Serum Institut har ingen oversigt over fordeling af vaccinationsfejlene, men bliver forespurgt om eksempelvis forveksling af ampuller, forveksling af tidspunkter, manglende opblanding/indgift af alle vaccinekomponenter, dobbelt indgift af vaccine, bevidst indgift af halv dosis fordi man tror, man kan reducere bivirkninger, uønsket indgift af reduceret dosis fordi kanylen springer af, eller barnet flytter sig, og indgift af vaccine trods kontraindikationer. Epidemiologisk Afdeling har ikke kendskab til varige skader som følge af fejlvaccination. Dette skyldes flere ting. Dels den manglende tilbagerapportering fra lægerne, dels den manglende rapportering fra Lægemiddelstyrelsens overvågning af bivirkninger.


Typer af vaccinationsfejl
-  forveksling af ampuller og vaccinationstidspunkt
-  manglende opblanding/indgift af alle komponenter
-  dobbelt indgift eller indgift af halv dosis
-  indgift af vaccine trods kontraindikationer

Den manglende rapportering på dette område kan skyldes, at man negligerer hændelserne, fordi de oftest er ufarlige, eller at man slet ikke opdager, at der er indgivet en forkert vaccine. Endelig kan det skyldes, at der ikke findes en mulighed for central rapportering, registrering og opfølgning af disse hændelser. Dette vil ændre sig, når primærsektoren kommer med i arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser under Lov om Patientsikkerhed (5).

Årsagsanalyse
Hændelsen efterlader personalet chokeret og lægeklinikken vælger derfor at lave en kerneårsagsanalyse. Lægen og personalet finder følgende medvirkende årsager:

Kerneårsag 1
Lægen har travlt og er bagefter i tidsplanen. Der er en stresset atmosfære, der bevirker, at lægen ikke foretager en eller flere former for kontrol inden vaccinen bliver givet. Dette øger sandsynligheden for, at fejlen ikke opdages inden indgiften af vaccinen.

Kerneårsag 2
Det er også medvirkende til hændelsen, at man for at imødekomme moderens ønske går med til et aftaletidspunkt, hvor sygeplejersken ikke er tilstede. Herved afviger man fra den normale fremgangsmåde, hvor sygeplejersken administrerer vaccinen. Hvis sygeplejersken havde været tilstede, havde man haft en mindre stresset situation, hvor lægen ikke skulle varetage en uvant opgave. Vaccinen gives i aftenkonsultationen, hvor det personale, som normalt varetager opgaven, ikke er til stede. Dette øger sandsynligheden for, at man i en presset og uvant situation giver forkert vaccine.

Handlingsanvisninger

Aftaletider
Personalet i klinikken beslutter, at man vil øge opmærksomheden på situationer, hvor man afviger fra det normale. Det vil sige, hvem der foretager hvilke ydelser, og hvornår man foretager hvilke ydelser.
Det viser sig nemlig, at man nogle gange på andre områder også har oplevet situationer, hvor sygeplejersken ikke var tilgængelig til fx et mindre kirurgisk indgreb, selvom det var ønskeligt.
Den øgede opmærksomhed skal etableres i form af en standardnote i den elektroniske journals tidsbestillingsmodul, som husker lægen på, at der er tale om en afvigelse. På den måde vil man i lægepraksis prøve at ændre opmærksomheden i situationen fra en rutineopgave (det at give en vaccination) til at være en opgave med højere grad af bevidst tankeproces (det at give en vaccination som man ikke er vant til på et skævt tidspunkt).
Man beslutter yderligere at øge tilgængeligheden af sygeplejersken, således at hun kommer en gang om måneden i aftenkonsultationen mhp bistand til diverse opgaver.


Procedure for vaccination
Personalet i klinikken gennemgår yderligere hele klinikkens procedure for håndtering af vacciner.

1. Man beslutter at lave et opslag på køleskabet med det gældende børnevaccinationsprogram - taget direkte fra hjemmesiden for Statens Seruminstitut (2)- for at gøre det nemt at kontrollere vaccinationstidspunktet, inden man tager vaccinen ud.

2. Man beslutter at lave en kort tjekliste for kontraindikationer ved børnevaccinationer, som forældrene skal udfylde i venteværelset - hver gang de kommer til vaccination. Tjeklisten gennemgås med lægen inden vaccinationen.


3. Man beslutter, at lægen skal udfylde vaccinationskortet inden vaccinationen, når lægen selv henter vaccinen. På den måde tvinges lægen til at foretage en dobbeltkontrol af eget arbejde. Egen dobbeltkontrol er næppe så effektivt som kontrol udført af andre og ingen af delene giver fuldstændig sikkerhed mod fejl (6), men det er et minimum, at der foretages en egen kontrol af såvel tidspunkt som præparat. Kontrollen foretages mod vaccinationskortet.

4. Man beslutter at lægen skal kontrollere vaccinationskortet med vaccinen både mht. tidspunkt og præparat, også når en anden har hentet vaccinen. Herved opnår man dobbeltkontrol.

5. Man beslutter, at sygeplejersken, når hun giver vacciner optimalt skal dobbeltkontrollere vaccinen og tidspunktet med sekretæren eller lægen. Alternativt skal hun kontrollere mod vaccinationskortet.

6. Man beslutter, at lægen og sygeplejersken skal inddrage patienten i kontrollen således, at de inden vaccinen fx siger: " nu får dit barn 1. vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde". Herved inddrages forældrene igen og kan protestere.

Uden direkte relation til hændelsen besluttede man også at gennemføre daglig temperaturkontrol af køleskabet og føre en logbog over denne.

Generelt
Vaccinationsfejl i børnevaccinationsprogrammet er eksempler på utilsigtede hændelser i relation til medicinhåndtering i almen praksis. Der er endnu ingen publicerede opgørelser over administrationsfejl i almen praksis.
Almen praksis håndterer et begrænset antal lægemidler og er derfor måske mindre udsat for at foretage forvekslinger, men almen praksis er, som sygehuse og plejehjem, udsat for at have problemer med opbevaring ved korrekt temperatur og manglende fjernelse af for gammel medicin.
Kilde: www.trygpatient.dk

Kilder:
1. Surveillance for Safety Following Immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)-United States, 1991-2001. 2003;52:1-28. www.cdc.gov/mmwr/PDF/ss/ss5201.pdf

2. Hjemmeside for Statens Serum Institut, www.ssi.dk

3. Varricchio F. Medication errors reported to the vaccine adverse event reporting system (VAERS). Vaccine. 2002;20:3049-3051

4. Derrough TF og Kitchin NRE. Occurrence of adverse events following inadvertent administration of childhood vaccines. Vaccine. 2002;21:53-59

5. Lov om Patientsikkerhed. www.patientsikkerhed.dk/Loven

6. ISMP Medication Safety Alert! October 30, 2003 Vol 8, No. 22


Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut takkes for hjælp ved udformning af manuskriptet til denne case.