Etiske overvejelser vedrørende vaccinationsprogrammet
Refereret af Nathan Russell.
Ethical principles for collective immunisation programmes, af Marcel Verweij og Angus Dawson, publiceret 4 marts 2004 i Vaccine 22: 3122-3126.
Denne artikel er først og fremmest interessant, fordi den formulerer nogle bioetiske retningslinier/principper til implementering i vaccinationsprogrammet; et område af sundhedssektoren som mangler et sådan sæt af overordnede "spilleregler".
De to forskeres fokus er kollektive vaccinationer, dvs. de som tilbydes i børnevaccinationsprogrammet. De formulerer nogle grundantagelser mht. hvor ansvaret er placeret for hhv. den enkeltes og befolkningens sundhed, og dette danner værdigrundlaget for de 7 etiske principper, som defineres senere i artiklen:
- Myndigheder er forpligtet til at beskytte/varetage borgernes sundhed og trivsel.
I det omfang vacciner er sikre og effektive, må det derfor forventes at sundhedsmyndighederne tilstræber størst mulig tilslutning til vaccinationsprogrammerne.
- Det enkelte individ er ikke alene et medlem af det større fællesskab (samfundet), men en person hvis rettigheder myndighederne skal respektere og beskytte.
Disse to grundholdninger vil til tider uundgåeligt komme i konflikt med hinanden, da statens primære interesse er at opretholde sundheden i befolkningen som helhed, hvorimod det for det enkelte individ næsten altid er et ønske at undgå/minimere det ubehag og den risiko, som man selv udsættes for.
De 7 etiske principper som Dawson og Verweij lancerer som grundlaget for diskussion, refleksion og beslutningstagning omkring opbygningen og varetagelsen af vaccinationsprogrammerne, er følgende:
- Kollektive vaccinationsprogrammer skal bekæmpe alvorlige sygdomme som udgør en sundhedsrisiko for befolkningen.
- Programmet og hver enkelt vaccine som er inkluderet heri, skal være effektive og sikre.
- De gener som deltagerne i programmet udsættes for, skal være så minimale som muligt.
- De fordele som programmet giver, skal overstige fordelene fra alternative vaccinationsprogrammer og andre forebyggende behandlinger/tiltag.
- Kollektive vaccinationsprogrammer skal fordele afledte fordele og ulemper ligeligt i befolkningen.
- Deltagelse i programmet skal som en regel være frivillig, medmindre obligatorisk deltagelse er nødvendig for at imødegå en konkret og overhængende fare.
- Befolkningens tillid til programmet er afgørende og den skal der derfor værnes om.
- Her er der tale om sygdomme som for den enkelte kan give alvorlige komplikationer og følgevirkninger, og som samtidig optræder med en vis hyppighed i befolkningen, eller har potentiale til at udvikle sig til en epidemi. Man må også forvente at smitsomme sygdomme har første prioritet, frem for ikke-smitsomme sygdomme.
- Dette princip dækker over to indlysende krav – der må ikke være nævneværdige skadesvirkninger ved vaccinationerne, og deres forebyggende effekt skal være høj. Da vacciner gives præventivt til raske personer, er det endnu mere afgørende at disse kriterier opfyldes. Ydermere må man forlange, at myndigheder og producenter fremlægger tilstrækkeligt med beviser for effektiviteten og sikkerheden af vaccinerne, samt at der foregår en kontinuerlig monitering af bivirkninger og uforudsete indvirkninger på immunsystemet.
- Ubehaget og ulejligheden ved deltagelse i vaccinationsprogrammet skal reduceres mest muligt, da det gør det lettere at forsvare opretholdelsen af et kollektivt vaccinationsprogram. Som en følge heraf kan det blive nødvendigt at diskutere, hvor mange vaccinationer det er rimeligt at udsætte klienten/barnet for (prioritere vaccinerne).
- Ved en omfattende analyse af udgifter, fordele og ulemper forbundet med gennemførelsen af vaccinationsprogrammet, skal det vurderes, om denne strategi er den bedste af de muligheder man har til rådighed. Ligeledes skal det nøje overvejes, hvordan data til vurdering af vaccinationernes effekt, skal indgå i de statistiske modeller; dette kan nemlig have stor indflydelse på resultatet af analyserne.
- I et kollektivt vaccinationsprogram bør det tilstræbes at fordele og ulemper ikke er ulige fordelt mellem befolkningsgrupperne (at alle borgere bidrager til at opnå en høj vaccinationsrate). Der skal også tages højde for at sygdommens udbredelsesmønster i samfundet kan ændre sig, når ikke alle vaccineres. Slutteligt har staten en moralsk pligt til at kompensere de personer som skades via vaccinationsprogrammet; dette gør sig især gældende for de programmer som gennemføres med stor tilskyndelse fra myndighedernes side, eller som har status af at være obligatorisk.
- Deltagelse i vaccinationsprogrammer skal som regel være frivillig, da forældre har rettigheder der giver dem myndighed i sager vedrørende egne børn. Dette implicerer at forældre har krav på at modtage al den relevante information om fordele, såvel som ulemper omkring hver enkelt vaccination; samtidig bør der eksistere en grænse for, hvor langt man fra sundhedsmyndighedernes og den praktiserende læges side, kan tillade sig at gå i bestræbelserne på at overtale skeptiske/kritiske forældre til at lade deres barn vaccinere. Ifølge Verweij og Dawson kan der dog forefindes omstændigheder, som taler for at deltagelse i et vaccinationsprogram ikke skal være frivillig. F.eks. i tilfælde hvor forældrenes beslutning sætter barnet i direkte fare. Der skal dog i disse tilfælde gives en uddybende redegørelse for fratagelsen af forældrenes myndighed i den konkrete sag. En anden omstændighed kunne være at sikre effektiviteten af et kollektivt vaccinationsprogram, i tilfælde af at deltagelsen i opstartsfasen er for lav til at opnå gruppeimmunitet, ved at gøre vaccinationen/-erne obligatoriske. Den offentlige deltagelse i vaccinationsprogrammer er dog, generelt set, stor nok til at sikre gruppeimmunitet.
- Tilliden til vaccinationsprogrammerne er alfa og omega for sundhedsmyndighedernes mulighed for at opnå succes, og derfor skal der værnes om denne tillid. Troværdighed er ikke noget der kan hverves via omfattende informationskampagner, troværdigheden skal optjenes. F.eks. ved at der kun anvendes sikre og effektive vacciner, samt ved at forældrene bliver fuldt informeret om fordele og risici og tages alvorligt af deres praktiserende læge, når de tilkendegiver bekymringer vedrørende en eller flere af vaccinerne.
Lægens professionalisme og objektivitet kan også drages i tvivl, hvis lægen aflønnes af staten i forhold til antallet af klienter som gennemgår vaccinationsprogrammet (som tilfældet er i England) eller på den ene eller anden måde har direkte forbindelser til vaccineproducenterne.
børnevaccinationsprogrammet, etik, sundhed