Begræns mæslingevaccinationer

Af H.v. Zimmermann, Köln, Pädiatrische Praxis, 1986, 7,34:587-93.
Oversat af Diana Hallundbæk Beckhaug


Grundlaget for vaccinationsstrategien i forbindelse med mæslinger er i alle væsentlige punkter forkert; ikke ofte tales der om de skadelige følger af de indtil videre så succesfulde massevaccinationer. Grunden til, vi nu står i denne situation, er, at vaccinationsprogrammer udarbejdes af ledere og medarbejdere på store klinikker og institutter, hos hvem de sjældne komplikationer til “almindelige børnesygdomme” samt skrækken derfor samler sig, mens der ikke tages hensyn til synspunkter fra erfarne praktiserende læger.

Børnesygdommen mæslinger var før mæslingevaccinationernes indførelse lokalt udbredt i hele verden med undtagelse af afsidesliggende øer og fjerne, tyndtbefolkede områder. Den høje smitterisiko (næsten 100%) bevirkede, at alle mennesker over 10 år havde haft mæslinger og dermed var i besiddelse af livslang immunitet mod sygdommen.

Under ugunstige livsbetingelser såsom underernæring, trange og uhygiejniske boligforhold, høje forekomster af tuberkulose samt dårlig eller manglende medicinforsyning, var mæslinger tidligere forbundet med en høj komplikationsrate af overvejende bakterielle følgeinfektioner, mens virale komplikationer i centralnervesystemet (encefalitis) rent procentuelt næppe var særligt tungtvejende. De bakterielle komplikationer resulterede i en generelt høj dødelighed, som også i dag kan iagttages i fattige lande. Dødeligheden i Danmark som følge af mæslinger er ifølge Christensen [12] på 30 år fra 1921-1950 faldet med 1/7. Årsagen hertil skyldes såvel de medicinske som de sociale forbedringer i Danmark i denne periode.

I dag anser børnelæger i Tyskland som oftest mæslinger for at være en ufarlig sygdom, der endda kan være udløser af positive spring fremad i et barns udvikling.

Hvordan står det så til med hovedargumentet for mæslingevaccinationerne, altså den mæslingeforårsagede encefalitis?

Siden 60’erne har man i litteraturen citeret encefalitiskomplikationsrater svingende mellem 1:1.000 og 1:2000 (antal mæslingeforårsaget encefalitis pr. antal mæslingesyge). Denne hyppighedsangivelse er i strid med enhver ældre børnelæges reelle erfaring og holder iøvrigt ved nærmere undersøgelse af den videnskabelige litteratur ikke stand. Hvert år skulle der i så fald i Tyskland optræde 500.000 tilfælde af mæslinger, 500 mæslingeforårsagede tilfælde af encefalitis samt 80 dødsfald [30]. Det er 10 mæslingerelaterede encefalitistilfælde pr. 1 million indbyggere; dette er aldrig dokumenteret nogetsteds.

Man kan derfor gå ud fra, at langt den overvejende del af alle mæslingetilfælde kan gennemleves problemløst med pleje i hjemmet og for størstedelens vedkommende sågar uden lægelig indblanding. Kun patienter med encefalitis vil betingelsesløst have brug for klinisk behandling. Sætter man altså de klinisk sikre tilfælde af mæslingerelateret encefalitis fra alle hospitaler i relation til det årlige fødselstal fra ca. 1960-1966 (altså før mæslingevaccinationerne). har man med den daværende 100% smitterisiko et solidt og velunderbygget holdepunkt for den sande hyppighed af mæslingeforårsaget encefalitis.

Men faktisk ligger der yderst vage betragtninger til grund for al argumentation til fordel for massevaccination mod mæslinger samt for udryddelsesprogrammer — fejlagtige, ukritiske citater angiver en falsk størrelsesorden af komplikationer, hvilket følgende eksempler fra litteraturen viser.

Sabin [27] angiver i sin tabel ca. 400.000 anmeldte mæslingetilfælde årligt i USA før indførelsen af mæslingevaccinen. Samtidig anmeldes pr. år ca. 370 mæslingeforårsagede encefalitistilfælde, hvilket omregnet bliver 1:1000. I samme tekst betones det dog, “at kun 10% af samtlige tilfælde anmeldes. Således optrådte eksempelvis i tiden før vaccinering årligt ca. 4 millioner tilfælde.” Det svarer reelt til det årlige fødselstal i USA på 4,3 millioner. Altså fremkommer (ved 100% smitterisiko) 370:4,3 millioner, hvilket i praksis vil sige en encefalitisrate på 1:11600, hele 10% lavere. Hos talrige andre forfattere mangler ligeledes de faktiske mæslingetal, hvorved en reel relation til mæslingeforårsaget encefalitis ikke kan fremstilles. Appenzeller [3] holder sig til encefalitisraten (2,9%) af hospitaliserede mæslingetilfælde.

Den fladeundersøgelse, der igen og igen henvises til, stammer fra Miller og bygger på et rundspørge hos 400 læger i Wales angående 5300 mæslingetilfælde samt komplikationerne hertil. I sammenfatningen kommer man frem til angivelsen 1:1000 (antal mæslingeforårsaget encefalitis : antal mæslingetilfælde). Tallet på “1h encefalitis or impaired consciousness”, altså encefalitis eller bevidsthedsforstyrrelser er mildt sagt bygget på en højst unøjagtig definition af encefalitis. Ud af 61 patienter med encefalitis blev også kun 24 — hvad der svarer til ca. 1/3 — hospitaliseret. Det må endda formodes, at en større del af disse 24 børn blev indlagt p.g.a. andre komplikationer (dobbelttælling). 4 børn lå i coma, 4 andre døde til dels som følge af andre komplikationer. Også her ligger komplikationsraten mere end 10% lavere, såfremt man kritisk vurderer både angivelser og undersøgelsernes art, der ligger til grund herfor.

De åbenlyst urigtige tal på 1:1000 fremkalder angst hos både fagfolk og offentlighed. Så meget desto vigtigere er det at sammenligne vurderingen af encefalitisrisikoen ved vaccination med risikoen ved mæslingesygdommen, beskyttelsesgraden og varigheden af vaccinen samt de epidemiologiske følger af massevaccination. Stickl [29] anser den amerikanske angivelse af 1 vaccineforårsaget encefalitistilfælde pr. 1,2-2 millioner vaccinerede for pålideligt, på trods af at der i USA ikke eksisterer lovpligtig skadeserstatning ved vaccinekomplikationer. Her er det kun muligt at rette civilt søgsmål mod vaccinefabrikanterne. såfremt man kan påvise fremstillingsfejl o.l. Hvorom alting er, nævner Sabin [27] “mange retssager mod fabrikanter af mæslingevacciner”. Ifølge Allerdist [2] “afspejles her en uden tvivl mangelfuld registrering af tilfælde.” “Da man i USA, i modsætning til Tyskland, ikke har krav på erstatning i forbindelse med vaccineskader, bliver de vaccinerende lægers motivation for at anmelde ubehagelige hændelser mindre.” I Hamburg registrerede Allerdist fra 1971-1977 14 krampetilfælde ud af 35000 vaccinationer (1:2500). Heraf måtte 2 anses for at være “flygtig h.h.v. encefalopati og encefalitis, for hos det ene barn opstod somnolens og coma, hos det andet ataxi.” Disse to iagttagelser medfører en encefalitisrate ved vaccination på 1:17500.

I den afsluttende konklusion, som skulle være til fordel for mæslingevaccination (byggende på Millers mæslingeencefalitisrate (1:1000), og hvor vaccinationsrisikoen skulle være 18 gange mindre), overtager Allerdist så den fejlbehæftede rate på 1:1000. Dietzsch [13] beretter om 7 tilfælde af komplikationer på centralnervesystemet hos 175.000 vaccinerede (stamme L 16/ssw), altså en rate på 1:25.000, heraf er 5 sikre postvaccinale encefalopatitilfælde med bevidstløshed, kramper og coma hos alle 5, hvorfor forholdet nu er 1:35.000.

Allerdist og Dietzsch’s arbejde udmærker sig ved meget nøjagtige kliniske angivelser og har derfor særlig vægt, i særdeleshed når man sammenligner deres angivelser af vaccinationsforårsaget encefalitis med de vage skøn omkring hyppigheden af encefalitis opstået efter mæslingesygdomme. Efter disse undersøgelser er vaccination altså i lighed med mæslingesygdommen belastet af en lignende lav encefalitisrate. I øvrigt findes der talrige beretninger om komplikationer i centralnervesystemet efter mæslingevaccinationer.

Hvordan står det så til med kvaliteten og varigheden af vaccinationerne sammenlignet med den bevislige og ubestrideligt livslange immunitet efter en overstået mæslingesygdom?

Også herom findes der meget forskellige oplysninger. Den ofte påståede livslange beskyttelse efter vaccination kan ikke bevises, al den stund der ikke findes personer over 30 år, der som spæde blev mæslingevaccineret. Derimod ser vi igen og igen børn, der på trods af vaccination og til forældrenes store forbløffelse, alligevel får mæslinger, omend dog oftest i en lettere grad. Dermed er det allerede bevist, at vaccinationerne hos disse børn ikke har fremkaldt livslang immunitet, som vi kender det efter en overstået mæslingesygdom.

Ifølge Enders [15], Bass [4] m. fl. beløber antallet af ikke-immuniserede sig til godt 5%, dvs. af 100 vaccinerede, har de 5 ingen eller kun delvis beskyttelse. På baggrund af en omfattende efterundersøgelse af antistof-titeren hos 318 vaccinerede antog Bass, “at der blandt de vaccinerede med tiden vil kunne forventes et stigende antal ikke-immuniserede, og at unge voksne, der tidligere er blevet vaccineret, er modtagelige for mæslinger.” Således havde 27,5% af patienterne kun 8 år efter vaccinationen ikke den fornødne beskyttelse! Sandsynligvis kunne i bedste fald kun regelmæssige revaccinationer opretholde beskyttelseseffekten.

Også Bigl [5] fastslog, at 10 år efter omhyggelig gennemvaccinering “er antallet af ikke-immuniserede på omkring 25% væsentligt større end almindeligt antaget eller beskrevet i litteraturen.” Gerike [18] taler endda om 30-40% af den vaccinerede befolkning, der p.g.a. manglende eller for ringe dannelse af antistof “er i fare ved kontakt med det naturlige mæslingevirus og som derved bliver et reservoir for sygdommen trods vaccination.”

Bigls og Gerikes følgeslutninger er særligt interessante, da de undersøgte en befolkningsgruppe (DDR), hvor mæslingesygdommen som følge af total og gennemgribende vaccination var forsvundet. Det naturlige mæslingevirus, opretholder i en ikke gennemvaccineret befolkning beskyttelsen hos de vaccinerede ved at virke som en naturlig booster. Denne “positive sidegevinst” bortfalder i en totalt vaccineret population. Bl.a. Stickl [28] betegner af samme årsag derfor også vaccinationsmodstanderne iblandt os som en velsignelse, og Ehrengut [14] forventer livslang vaccinationsbeskyttelse som en følge af vaccinationsmodstanden: “. . . dette må man frem for alt antage, når mæslingesygdommen stadig optræder i befolkningen, og tidligere vaccinerede med efterhånden dalende antistofniveau får kontakt med virus, hvorved de efter en subklinisk infektion opnår en boostereffekt”.

Udryddelsesprogrammer mod mæslinger med et krav om en vaccinationsprocent på 100 vil altså med sikkerhed medføre mindst 25% ikke-immunisering. Dette vil formodentlig være tilfældet også hos spædbørn, men frem for alt er voksne i farezonen, om de er vaccineret som børn eller ej. I “alle lande med en gennemvaccineret befolkning” findes imidlertid forbløffende beretninger om mæslingeepidemier blandt voksne [7, 8, 9, 10, 11, 16, 19, 22, 23, 24].

I de gennemvaccinerede lande vil der indenfor få år opstå en epidemiologisk situation i lighed med den, “der herskede før europæernes ankomst til Amerika og derefter igen i fjerntliggende egne og på ensomme øer (Færøerne): en befolkningsgruppe ældre end 10 år uden livslang immunitet mod mæslinger. Da bliver epidemiske beskyttelsesforanstaltninger nødvendige for at hindre en mulig mæslingesmitte udefra i at passere landegrænsen med en evt. epidemisk udbredelse til følge.

Efter en kritisk gennemgang af beretninger om tidligere epidemier i ikke-immuniserede befolkningsgrupper (f.eks. Christensen [12] 1952 om Sydgrønland) kan man med forsigtighed drage to konklusioner, som er vigtige for den epidemiologiske vurdering af massevaccinationer mod mæslinger:

- Ikke-immune over 15 år må ved mæslingesygdom regne med muligheden for 5-10 gange så høj komplikationsrisiko (jo ældre desto højere risiko for hjerte-/lunge-komplikationer).

- Encefalitis komplikationer optræder frem for alt efter 10 års alderen og har iøvrigt hos ældre oftere dødelig udgang.


Videregående slutninger er ikke mulige at drage udfra de omtalte beretninger som følge af de store forskelle i medicinsk og social henseende.

Hvilke personer i en gennemvaccineret befolkning trues af en senudvikling af sygdommen?

- Enhver, som på trods af vaccination ikke er immuniseret. Uden prøveundersøgelse er man uvidende om denne tilstand.

- Enhver, hvis antistoffer indenfor et kortere eller længere tidsrum ubemærket forsvinder.

- Enhver, der af sundhedsmæssige grunde har fravalgt vaccination.

- Alle, der af forskellige årsager ikke har reageret på vaccinationsopfordring, det være sig af sociale eller religiøse grunde, p.g.a. vaccinationstræthed, overfyldte vaccinationskort eller meget andet.


Da ovennævnte kan udgøre mere end 25% af befolkningen, er det forståeligt, at man anser beskyttelsesforanstaltninger mod smitteindførelse for nødvendige. I Sovjetunionen, Finland, Sverige, DDR og USA optræder mæslinger i praksis ikke længere, medmindre smitte indføres udefra. Men “effektiv overvågning og hurtig indgriben i forbindelse med mæslingetilfælde” såvel som oplysningspligt og periodisk gennemførte serologiske undersøgelser (serologiske serieundersøgelser) er nødvendige for at overvåge befolkningens immunitetsgrad” [6].

Katastrofeplaner og karantænebestemmelser træder i DDR i kraft ved mæslingetilfælde. I USA stiger anmeldelsen af udbrud og (kædesmitte) hos voksne, f.eks. college studerende [7, 8, 9, 10, 11, 16, 19, 22, 23, 26]. Bigl [5] anser også udbredelsen af mæslingesygdommen for værende sandsynlig hos delvis immune vaccinerede uden karakteristisk mæslingesymptomatik (“usynlig og atypisk”). Smittevejene er på denne måde ukontrollable.

Større tvivlsspørgsmål i forbindelse med massevaccinationer mod mæslinger diskuteres næppe i offentlighed, selvom man efter de grimme følger af den tidligere anbefalede dræbervaccine (svære forløb med atypiske mæslinger) burde være mere følsom overfor risici.

Mødre, der selv har haft mæslinger, overfører (via moderkagen) antistoffer til deres foster, der som spædbarn herefter i måneder vil være beskyttet mod en mæslingeinfektion. Kun vaccinerede mødre har færre eller slet ingen antistoffer; man antager, at blot 1/8 af vaccineantistofferne overgår til barnet. Mæslinger hos spædbørn var tidligere ukendt men udgør nu en fare [28]. Indtil i dag var mæslingesygdommen hos 18-28 årige unge kvinder i praksis udelukket. I gennemvaccinerede befolkninger må man nu også regne med mæslinger hos gravide og med (mæslingeembryopathie) hos ufødte [21, 28]. For tiden opnår man i Vesttyskland ikke totalvaccination mod mæslinger; man skønner, at 40-65% af alle børn vaccineres. Derved bliver de naturlige smittemuligheder forringet, og faktisk findes der observationer [29], som viser, at et stigende antal ældre børn siden ca. 1975 er blevet syge. I stedet for at få mæslinger i 3-5 års alderen, får de sygdommen som 8-13 årige. Som nævnt er komplikationsraten højere, jo ældre man er.

Med nedenstående optegnelser over følger af mæslingevaccinationer kan sammenfattes:

- Encefalitis som mæslingekomplikation opstår ikke i væsentligt færre tilfælde i forbindelse med vaccination end i forbindelse med virussygdommen; en overbevisende nytteværdi af massevaccination kan altså ikke findes, tværtimod må forventes slemme følger.

- Vaccination fremkalder vilkårlig immunitetsmangel, som i praksis ikke ses i forbindelse med den naturlige sygdom.

- Sene udbrud af mæslinger som et resultat af immunitetsmangel hos unge og voksne forvandler en som oftest harmløs børnesygdom til et voksenfænomen.

- Mæslinger hos spædbørn og (fostre) kan pga. betinget immunitetsmangel kun optræde i såkaldte “gennemvaccinerede befolkninger”.

- Regelmæssige serologiske serieundersøgelser og revaccinationer er med 5-8 års mellemrum nødvendige for alle vaccinerede (og uvaccinerede) for at forhindre større epidemier af senudbrud i den såkaldt gennemvaccinerede befolkning.

- Katastrofeberedskab samt sygdomshygiejniske forholdsregler (karantæne) bør ved enhver mistanke (om smitteindførsel udefra) sættes i værk. Enhver indrejsende flypassager med konjunktivitis, hudrødme og feber kan være årsag til, at alle flypassagerer tilbageholdes i isolation.

- Indrejseforbud for personer uden friske vaccinationer eller uden beviselig immunitet, udelukkelse af disse personer i børnehaver, skoler, ungdomsklubber og universiteter er uundgåelig.

- Selvom man i Vesttyskland kun har opnået en vaccinationsprocent på 40-65, kan en praktiserende læge eller børnelæge, som af velovervejede grunde nægter at udføre vaccinationer, her komme juridisk i klemme. Fraråder han forældre at lade deres børn vaccinere, og barnet bliver sygt (i givet fald i en relativt sen alder som følge af massevaccinationerne), og encefalitiske komplikationer støder til, kan man forsøge at gøre lægen ansvarlig herfor. Altså er omfattende oplysning til forældrene, dog med kontrasignatur, uundgåelig. I forbindelse med vaccinationskomplikationer er dette ikke nødvendigt, for ved statsligt anbefalede vaccinationer er det i Vesttyskland staten, der overtager ansvaret. Om staten også ved vaccinationsbetingede sen-udbrud af sygdommen samt komplikationer hertil er ansvarlig, er et spørgsmål.


Denne situation hos de praktiserende læger antyder, hvilken smart ensretning der er, i forbindelse med massevaccinationer mod mæslinger. Man begyndte at vaccinere af angst for de falske tal for encefalitishyppigheden, som ved vaccination forekommer næsten lige så ofte eller for den sags skyld sjældent som ved almindelig mæslingesygdom. Den immunitetsbrist, der opstår hos vaccinerede bliver først og fremmest elimineret ved hjælp af booster-effekten fra den naturlige mæslingesmitte. Ved en vaccinationsdækning på omkring 65% lykkes det ikke længere den naturlige mæslingesmitte at holde den manglende immunisering i skak, hvorfor de uundgåelige sen-udbrud af sygdommen kræver en næsten 100% massevaccination tillige med de ovenfor under pkt. 5-7 nævnte sikkerhedsforanstaltninger, uden at dette dog med garanti sikrer et godt resultat. Massevaccinationerne ville i så fald, i øvrigt også virke indskrænkende på den borgerlige frihed.

For tiden støtter overbeviste modstandere af mæslingevaccinationer sig til ovennævnte grunde, og som ansvarlig praktiserende læge må man råde forældre til at lade deres barn teste før puberteten for at fastslå, hvilke børnesygdomme det ikke har haft, hvorefter man målrettet kan vaccinere. Hos tidligere vaccinerede må man øjensynligt teste hvert 10. år og ved dalende beskyttelse revaccinere, idet udbrud af mæslinger ellers kan optræde blandt voksne. I stedet for massevaccinationer kunne vaccinationer af særligt udsatte enkeltpersoner som f.eks. handicappede børn anbefales.

Hvad der her er sagt om massevaccinationer mod mæslinger kan med endnu enklere begrundelser og med næsten samme ordlyd siges at gælde for vaccination mod fåresyge og røde hunde, men imidlertid ikke for polio-, difteri- og tetanusvaccinationer, som på det kraftigste må anbefales.


Sammenfatning
Den som argument for vaccination mod mæslinger påståede komplikationsrate på 1 mæslingeforårsaget encefalitis-tilfælde pr. 1000 mæslingesyge viser sig ved kritisk gennemgang af litteraturen at være ukorrekt og i øvrigt heller ikke i overensstemmelse med erfaringen. Tværtimod ligger den meget tættere på tallet for de yderst sjældne encefalitiskomplikationer efter mæslingevaccinationer (1:17.500 i Hamburg; 1:35.000 i Dresden).

Immunitet opnået ved vaccination er ikke livslang i modsætning til immunitet fremkommet ved det naturlige mæslingevirus. Massevaccinationer fører uundgåeligt til pletvis immunitetsmangel og dermed til muligheden for sen-udbrud af sygdommen, som det allerede ses i USA hos patienter med mæslinger i voksenalderen. Dette er, i modsætning til mæslinger i barndommen, højst risikabelt.

Modsat den nuværende vaccinationsstrategi burde massevaccinationer begrænses og mæslinger så vidt muligt bibeholdes som børnesygdom hvorved en mere effektiv smitte i barnealderen kan genoprettes.


Litteratur

[1] Allerdist H, Über zentralnervöse Komplikationen nach Masernschutzimpfung Mschr. Kinderheilk. 127, 23-28 (1979)

[2] Allerdist H, Epidemische Problem der Masern-Mumps-Impfung, Öff. Gesundh. Wesen 41, 51-56 (1979)

[3] Appenzeller K, Die Masernencephalitis im Kinderspital Zürich 1928-1952, Helv. paediat. Acta 3, 307-316 (1976)

[4] Bass J W et al, Booster vaccination with further live attenuated measles vaccine, JAMA 235, 31-34 (1976)

[5] Bigl S et al, Studie zur Masernimmunität vor und nach Masern wiederholungsimpfung, Dt. GesundhWes. 38, 1022-1024 (1983)

[6] Bundesgesundhbl. 27, 3199-320 (1984) Möglichkeiten der Masernausschaltung in Europa.

[7] Centers for Disease Control, Measles Encephalitis — United States 1962-1979, Morbidity and Mortality Weekly Report 30, 362-364 (1981)

[8] Centers for Disease Control, Outbreak of measles following an imported case — Florida., Morbidity and Mortality Weekly Report 31, 657-659 (1982)

[9] Centers for Disease Control, Measles among members of a Drum and Bugle Corps — Arkansas, California, Kansas, Morbidity and Mortality Weekly Report 32, 561-567 (1983)

[10] Centers for Disease Control, Measles outbreak among vaccinated High school students — Illinois, Morbidity and Mortality Weekly Report 33, 349-351 (1984)

[11] Centers for Disease Control, Measles — United States, First 26 Weeks, 1984, Morbidity and Mortality Weekly Report 33, 495-504 (1984)

[12] Christensen P E et al An epidemic in Southern Greenland 1951 Measles in Virgin, Soil I and II, Acta med. scand. 144, 313-322; 430-450 (1950)

[13] Dietszsch H J et al, Zentralnervöse Komplikationen nach Masernschutzimpfung, Dt. Gesundh. Wes. 31, 2489-2491 (1976)

[14] Ehrengut W, Dauer des Impfschutzes nach Masern- und Mumpsimpfung, pädiat. prax. 32, 417-418 (1985)

[15] Enders G, Die Masern-, Mumps- und Rötelnschutzimpfung, pädiat. prax. 29, 183-189; 387-402 (1984)

[16] Engelhardt J et al Measles Mortality in the United States 1971-1975, Am. J. publ. Hlth 70, ?-1169 (1980)

[17] Fine P et al Measles in England and Wales, I: An analysis of factors underlying seasonal patterns. II: The impact of the measles vaccination programme on the Distribution of immunity in the population, Int. J. Epidemiol. 11, 5-25 (1982)

[18] Gerike E et al, Untersuchungen zur Frage einer Wiederimpfung gegen Masern, Z. ges. Hyg. 29, 62-65 (1983)

[19] Hinman A et al, Current features of measles in the United States: Feasibility of measles elimination, Epidem. Rev. 2, 153-170 (1980)

[20] Hitzig W H, Impfungen gegen Masern, Ther. Umsch. 40, 209-211 (1983)

[21] Jespersen C A et al Measles as cause of fetal defects, Acta paediat. scand. 66, 367-372 (1977)

[22] Leads from the Morbidity and Mortality Weekly Report Measles outbreaks on university campuses — Indiana, Ohio, Texas, JAMA 249, 2439-2440 (1983)

[23] Leads from the Morbidity and Mortality Weekly Report Measles in a population with religious exemption to vaccination — Colorado, JAMA 254, 3411-3415 (1985)

[24] Matzkin H et al, A measles outbreak in the israel defense forces during the 1982 epidemic, Israel J. med. Sci. 21, 351-355 (1985)

[25] Miller D L, Frequency of complications of measles 1963, BMJ 1964/II, 75-78

[26] Poi K M, Measles: The epidemiology and control of an outbreak, J. Am. Coll. Hith 31, 158-161 (1983)

[27] Sabin A B, Probleme der Masernimpfung, Sozialpaediatrie 3, 57-59 (1981)

[28] Stickl H A, Personlig meddelelse 19.11.85

[29] Stickl H A, Wie können wir uns von den Masern befreien?, Kinderarzt 15, 1038-1039 (1984)

[30] Vivell O, In: Bachmann K D et al (Hrsg.): Paediatrie in Praxis und Klinik (1978.-1980)

[31] v. Zimmermann H, Die Masern-Mumps-Röteln-Impfung, einmal anders gesehen, Kinderarzt 15, 1488-1489 (1984) og 16, 348 (1985)