Akut dissemineret encephalomyelitis

Refereret af Stig Junge


Ugeskrift for læger bringer den 29. maj to artikler om sygdommen akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) hos børn. Artiklerne kan læses i deres helhed på internettet på adressen: www.dadlnet.dk/ufl. ADEM er en betændelsessygdom i hjerne og rygmarv, hvor der optræder diffus demyelinisering, dvs. nedbrydning af myelinskederne omkring nervecellerne. Den menes at være forårsaget af en autoimmun reaktion, dvs. en reaktion, hvor kroppen begynder at nedbryde eget væv. Reaktionen optræder typisk få dage til tre uger efter en infektion eller efter vaccination. Sygdommen betegnes som en sekundær encephalitis eller hjernebetændelse i modsætning til den primære hjernebetændelse, som skyldes virus. Det er således ikke muligt at påvise virus i centralnervesystemet i sygdommens akutte fase, men derudover er det sjældent muligt rent klinisk at skelne ADEM fra den primære virusbetingede hjernebetændelse. MR-scanning spiller en central rolle i den endelige diagnose af sygdommen.

Der findes ingen opgørelser over hyppigheden i litteraturen men ud fra et spinkelt talmateriale fra Hvidovre Hospital vurderes den at være 8 tilfælde pr. 100.000 pr. år. Ifølge litteraturen ses sygdommen hyppigst hos børn over 2 år og forekommer ca. 3 gange så ofte hos drenge som hos piger.

ADEM opstår som følge af virale infektioner som mæslinger, skoldkopper, røde hunde, fåresyge, mononukleose, influenza med flere. Mæslinger og fåresyge blev før anført som den hyppigste årsag med en hyppighed på 1:1000 og 1:2000 inficerede. For skoldkopper og røde hunde er hyppighederne blevet anslået til hhv. 1:10000 og 1:20000 inficerede.

ADEM er også beskrevet i forbindelse med vaccinationer, bl.a. Di-Te-Pol, influenza, mæslinger, fåresyge og rabies. Ved ældre rabiesvacciner var hyppigheden mellem 1:3000 og 1:7000. Artiklen beskriver at der over en 4 års periode (1992-1995) hvor der blev givet mere end 450.000 MFR-vaccinationer, forekom 4 tilfælde af ADEM, hvor en sammenhæng med MFR-vaccinen var sandsynlig. Der er dog ikke tilstrækkeligt med oplysninger i disse sager til at skelne mellem ADEM og primær hjernebetændelse forårsaget af levende afsvækket virus.

De nævnte tal svarer til en hyppighed på ca. 9:1.000.000, og her skal det bemærkes at forfatterne til artiklen nævner, at ADEM tidligere har været genstand for betydelig under- og fejldiagnosticering. I samme periode er der ikke rapporteret om ADEM ved vaccination mod kighoste, oral polio, stivkrampe (tetanus) og influenza.

Man mener, at ADEM opstår ved at autoantistoffer og T-lymfocytter krydsreagerer og angriber proteinbestanddele i myelinet som det kendes fra Guillain-Barré-syndromet. Som regel finder man høje koncentrationer af T-lymfocytter, som specifikt er rettet mod myelin basis proteinet (MPB), hvilket er udtryk for myelindestruktion. Dette ses ikke hos patienter med virusbetinget hjernebetændelse eller hos raske.

Symptomerne på ADEM afhænger af, hvilke områder af hjernen, der rammes, og i hvilken grad. Typiske debutsymptomer hos 36 børn var koordineringsproblemer (10), synsnedsættelse (8), kranienervelammelse (6), lammelse af begge arme og begge ben (5), ensidig lammelse af arm og ben (4), sløvhed/irritabilitet (4), kramper (4), dobbeltsidig lammelse (3), bevidstløshed (3), mentale forstyrrelser (3), koma (2), spastisk hyperrefleksi (1) og myelopati (sygdom i ryg- eller benmarv) (1). Derudover ses ofte feber, hovedpine, opkastninger og nakkestivhed.

Ældre tal angiver en risiko for blivende skader på nervesystemet på 10-33 % og en dødelighed på op til 20 %. Disse tal er dog meget afhængig af årsagen til at sygdommen udløses og af den behandling, der gives. Kramper og langvarig bevidsthedspåvirkning er dårlige tegn og bevidsthedsniveauet hænger nøje sammen med dødeligheden.

Den vigtigste undersøgelse ved mistanke om ADEM er MR-scanning af hjernen, hvor eventuelle forandringer og læsioner kan ses. I modsætning hertil giver CT-scanning ikke noget retvisende billede af forandringerne. Forandringerne svarer i reglen nogenlunde til sygdommens kliniske forløb.

Af hensyn til behandlingen er det vigtigt at ADEM ikke fejldiagnosticeres som en virusbetinget hjernebetændelse eller dissemineret sklerose. Også her er MR-scanningen et centralt værktøj. Udover den almindelige intensive behandling har ADEM igennem 20 år været behandlet med binyrebarkhormon. Dette har hjulpet nogle patienter dramatisk, mens der hos andre har været ringe eller ingen effekt. En række steroider har ligeledes været anvendt med tilsyneladende god effekt, og forfatterne anbefaler som udgangspunkt at behandle alle patienter med steroider, da den enkelte patients forløb er uforudsigeligt og bivirkningerne ved kortvarig steroidbehandling er beskedne.

Der er på det seneste opnået tilsyneladende gode resultater ved at behandle med intravenøs immunglobulin. Et sådant tilfælde er nærmere beskrevet i (2). Her beskrives en 3-årig dreng med alvorlig ADEM, hvis tilstand forværredes drastisk på trods af behandling med steroider. Efter behandling med intravenøs immunglobulin rettede han sig meget hurtigt og var i løbet af 14 dage næsten symptomfri. På en MR-scanning 11 måneder efter sygdommens start sås det, at han havde gendannet næsten alle de tidligere konstaterede forandringer i hjernevævet. På baggrund af dette og andre lignende tilfælde anbefaler forfatterne behandling med intravenøs immunglobulin hos alle bevidsthedspåvirkede patienter med ADEM.

Forfatterne beskriver at ADEM kan manifestere sig indenfor et bredt spektrum af symptomer, hvor feber ikke altid behøver at være tilstede. Vaccinationsforum har gennem tiden modtaget en del beretninger om vaccinereaktioner, hvor det ud fra sygdomsforløbet er nærliggende at tænke på en reaktion som den, der er beskrevet i artiklen. Sager af denne type bliver ofte afvist. Man må derfor håbe, at artiklen kan være med til at skærpe opmærksomheden hos læger overfor en sammenhæng mellem neurologiske komplikationer og vaccination.


Litteratur:

(1) Andersen JB og Pedersen SA. Akut dissemineret encephalomyelitis hos børn. Ugeskr Læger 2000; 29. Maj 2000, nr. 22, s. 3197.

(2) Andersen JB, Pærregaard A, Herning GM og Pedersen SA. Behandling af svær akut dissemineret encephalomyelitis med intravenøs immunglobulin. Ugeskr Læger 2000; 29. Maj 2000, nr. 22, s. 3197.