Stivkrampe og stivkrampevaccination

Af Else Jensen


Ved stivkrampe skelner man mellem neonatal stivkrampe og non-neonatal stivkrampe. Årsagen og symptomerne er de samme. Forskellen er blot, at neonatal stivkrampe optrådte hos nyfødte, der havde fået navlesnoren inficeret med bakterien på grund af urene fødselsforhold, og at non-neonatal stivkrampe er alle andre tilfælde og skyldes infektion med denne bakterie i andre sår. Det er den sygdom, vi i dag bare kalder stivkrampe. Neonatal stivkrampe er ikke set herhjemme de sidste 30 år og skyldes renlig behandling af navlesnoren..Sygdommen ses stadig i udviklingslandene.


Stivkrampebakterien

Bakterien er en grampositiv stavbakterie. Den kan danne sporer (der er modstandsdygtig overfor kogning og indtørring). Den er "anaerob",-d.v.s. den kan kun vokse under særlige forhold, hvor der ikke er ilt. D.v.s i sår hvor blodforsyningen er dårlig f.eks. med døde vævsdele, eller i sår med fremmedlegemer. Det er bakteriens gifte (kaldet toksiner), som den udskiller, der er giftige for nervesystemet. Bakterien findes især i jord, særligt i jord, der er gødet med hestegødning.


Inkubationstiden

Inkubationstiden er fra 1-3 dage til 3 uger. Det almindeligste er ca 1-2 uger.


Typen af sår som kan blive inficeret

Risikoen er størst ved store og forurenede sår, hvor der er ødelagt væv (f.eks. skudsår), dybe forurenede stiksår f.eks dybe hundebid. Sår, hvor der er fremmedlegemer i, f.eks. torne, regnes også for risikable.

Brandsår med dødt væv, og sår, hvor der gået over 6 timer inden den primære sårrensning, hører også til den sårtype, man skal være opmærksom på.

Det er også set ved meget dårlige tænder, i operationssår og skinnebenssår.

Det bemærkelsesværdige er imidlertid, at nogle gange er såret så lille, at det ikke kan ses, og at i 50% af tilfældene skyldes det triviallæsioner, der ikke har ført til lægebehandling.(1)

Alt i alt er der mange uforudsigelige ting omkring sygdommen, og mange ting, der er svære at forklare logisk. Man er dog fuldstændig klar over, at god sårrensning, samt at lade såret stå åbent, indtil det er lægt fra bunden, er det allervigstigste profylaktiske middel.


Symptomer på stivkrampe

De første symptomer er som regel stivhed (krampe) i tyggemusklerne (besvær med at åbne munden). Senere kan der komme symptomer fra mavemusklerne, der bliver hårde (krampe).

Der kan også komme synkebesvær, krampe i ryg og nakkemuskler, så hovedet bøjes bagover. Disse kramper kan brede sig til resten af kroppen. Til sidst kan der komme besvær med at trække vejret.

Temperaturen er som regel ikke noget symptom, man kan gå efter. Der kan dog ses moderat temperaturforhøjelse.

Man opnår ikke immunitet efter at have haft stivkrampe.


Behandling af stivkrampe

Patienten skal indlægges på intensiv afdeling, hvor man behandler med muskelafslappende, antitoksin ( Humant Tetanus Immunglobulin) samt evt respirator, hvis der er problemer med vejrtrækningen. Da lys og lyde kan fremprovokere anfald, er det vigtigt, at patienten bliver beskyttet mod overstimulation.


Hyppigheden af sygdommen

Neonatal stivkrampe tegnede sig før i tiden for det altovervejende antal af tilfælde. Siden man begyndte at registrere neonatal tetanus i begyndelsen af dette århundrede, har sygdommen været i konstant nedgang, og den er ikke set i Danmark de sidste 30 år.

Da vaccinen først blev indført herhjemme i 1950, og da sygdommen hos nyfødte forsvandt i løbet af 60’erne, viser det, at for denne sygdom (den neonatale tetanus) er hygiejnen ved fødslen det afgørende. Det betvivles heller ikke af nogen.

Først fra 1963 har vi herhjemme registreret tilfælde af non-neonatal stivkrampe. Det var 13 år efter, at vaccinen blev indført, derfor kender vi ikke hyppigheden af sygdommen før vaccinens indførelse.

Det giver nogle problemer, når man skal vurdere effekten af vaccinen. (Man har dog opgjort dødsfaldene, det giver en vis mulighed for at bedømme udviklingen). Fra 1963 og ca. frem til 1970 er der anmeldt ca.10-20 tilfælde om året. Fra 1970-80 er der anmeldt ca. 5 årligt.

Fra 1980-97 er der anmeldt 38 tilfælde ialt, d.v.s 2 årligt. Kendt traume fandtes hos 31 af disse 38. Flest havde mindre sår efter havearbejde, to havde dårlige tænder, en havde liggesår og en havde fået en håndoperation. Af de 38 var 12 ikke vaccinerede, 6 havde vaccination, som var over 20 år gammel og for de sidste 20, havde man ingen oplysninger. (2)

Man regner med at tilfældene, da det fortrinsvis er hos ældre kvinder, de optræder, skyldes manglende vaccination eller manglende antistof p.g.a. manglende revaccination. Men som det ses, mangler man oplysninger om vaccination hos halvdelen af tilfældene!

Da det er af afgørende betydning at vide netop vaccinationsstatus i de sjældne tilfælde, hvor tetanus opstår, må man håbe på, at fremtiden byder på bedre registrering af dette.

I en undersøgelse fra 1984 (3) har man fundet, at 68% af de 50-69 årige ikke havde antistof nok. Samlet var 51% af de 30-69 årige ubeskyttede. Der var dog store variationer. Således var der kun 7% af de 30-39 årige mænd, der manglede antistof; mens 77-79% af kvinderne i alderen 50-69 var ubeskyttede. I denne aldersgruppe var 50-60 % af mændene ubeskyttede (fra 1950 gav man også vaccinen til værnepligtige). Denne undersøgelse viste også, at folk der var revaccinerede, alle havde beskyttende antistof nok. Med andre ord, - en revaccination virker altid.

I betragtning af at så mange voksne har været ubeskyttede igennem årene, er det bemærkelsesværdigt så få tilfælde af stivkrampe, der har været hos denne gruppe. Jeg tænker især på de mange landmænd, der har været meget udsatte, og for hvem, det har været utænkeligt at stille på en skadestue med mindre sår, og man må formode, at en del af deres sår har været udsat for at blive inficeret med hestegødning og jord.

Hvad er det så, der gør, at nogle får stivkrampe i et operationssår, som man skulle tro var rent, og at andre slipper godt fra noget, som skulle være oplagt farligt? Det er der endnu ikke klarhed over.

En undersøgelse fra 1978-82 som omhandlede 32 patienter med stivkrampe (4) viste, at 10% af tetanustilfældene var fuldt vaccinerede 12-28 år tidligere (men ikke revaccinerede), 54 % var ikke vaccinerede, og 25% havde modtaget en enkelt vaccination. 12 % var ikke oplyst.


Dødelighed

Før vaccinens indførelse i 1950 har antallet af døde været konstant faldende både for neonatal og non-neonatal stivkrampe.

Fra 1931-50, altså 20 år før vaccinens indførelse, har der ialt været 24 dødsfald hos børn i alderen 1-5 år (altså ca.1 dødsfald om året i gennemsnit). På dette tidspunkt var man begyndt at anvende tetanusantitoksinet i behandlingen af sygdommen.

I de næste 20 år - efter vaccinens indførelse - har der kun været 2 dødsfald ialt i denne aldersgruppe (1951 og 62)

Fra 1962 har der ingen dødsfald været hos børn under 15 år.

Ud af de 38 personer, der har haft stivkrampe mellem 1980 og 97, er de 6 døde. (2)


Behandlingspraksis ved ikke vaccinerede eller utilstrækkeligt vaccinerede.

Alle sår skal renses grundigt uanset, om man er vaccineret eller ej. Man kan supplere sæbevasken med brintoverilte, samt altid prøve at få såret til at bløde. Dette vil reducere bakteriens mulighed for at overleve, da den ikke kan tåle ilt.

Hvis en ikke vaccineret skal have akut behandling udover sårrensning, er det en læge, der skal vurdere såret og dermed tage stilling til, om der skal gives Humant Tetanus Immunglobulin, også kaldet antitoksin (serum fra en person med antistoffer i blodet) samt starte en vaccineserie.

Denne behandling medfører, at personen får den anden persons antistof og dermed er beskyttet i de næste 3-4 uger. Derefter er stoffet nedbrudt. Da man samtidig har givet vaccinen, vil den efterhånden begynde at virke, - og da næste vaccine skal gives igen 4 uger efter, vil der så småt begynde at danne sig noget af personens eget antistof.

Da stivkrampe i sjældne tilfælde kan have en inkubationsstid op til 5-6 uger efter traumet, er det årsagen til dette valg med en vaccine oveni.

I bogen The vaccineGuide (5) skriver forfatteren dog, at man kan nøjes med antitoksin (Humant Tetanus Immuglobulin) efter et akut behandlingskrævende sår, hvis man ikke er vaccineret, og at det skal gives indenfor 72 timer (inkubationstiden er sjældent mindre end 72 timer ved små traumer).

Herhjemme siger man, at antitoksinet skal gives så hurtigt som muligt efter traumet, men der angives ingen tid. Det anbefales også altid at supplere det med vaccination. Man anser ikke behandlingen med antitoksin så sikker som vaccinationen, og der er da også set tilfælde af tetanus efter antitoksinbehandling.

Hvis man er vaccineret 2 gange tidligere på et hvilket som helst tidspunkt i sit liv, vil det i nogle tilfælde være tilstrækkeligt at give den 3. vaccine ved det tidspunkt traumet er opstået. Der er nemlig ikke noget maximuminterval mellem 2. og 3. vaccination (6).

Tilfældet kan opstå, hvis man er stoppet en vaccinationsserie ved 2. Di-Te-Pol. Vaccinen kan da gives som enkeltvaccine ved traumet, selvom det f.eks. er 2 år siden, man fik den 2. vaccination. Man mener, at den 3. vaccination i et sådant tilfælde da kan være lidt længere om at producere tilstrækkeligt antistof. Derfor er det lægen, som ser såret, der skal afgøre, om den behandling er nok, eller om der skal suppleres med antitoksin.

Vi har for nylig fået en beretning, om et uvaccineret barn, som fik en Di-Te-vaccination som akut behandling. Det er ikke til meget nytte i akutte situationer.

Hvis man har haft en kraftig vaccinereaktion på en tidligere vaccine med tetanusvaccinen i, eller der er stor usikkerhed om tidligere antal og tidspunkter for tetanusvaccinationen, kan man få målt sit antistof hos egen læge. (7)


Almindelig vaccination og revaccination mod stivkrampe

Stivkrampevaccinen er inkluderet i børnevaccinationen (Di-Te-Ki-Pol-vaccinen). Den gives i alderen 3-5 og 12 måneder. Man kan også vælge at bruge stivkrampevaccinen alene, og man kan starte vaccinationerne på et hvilket som helst tidsspunkt i sit liv. Intervallerne er de samme som ved Di-Te-Ki-Pol-vaccinen.

Det er hændt, at nogle læger har oplyst til forældre, at stivkrampevaccinen ikke fås som enkeltvaccine. Om det skyldes uvilje mod at nogle mennesker går udenfor de vante rammer, eller om de virkelig ikke ved, at den findes, er svært at sige. Men det er endog oplyst i ugebrevet fra Seruminstituttet, så der skulle ikke være nogen tvivl om det. Di-Te-vaccinen findes ikke som primærvaccine.

En revaccination i 5-årsalderen giver en immunitet på 10. år. Derefter skal man vaccineres hvert 10 år for at være fri for, at skulle tage stilling til problemet, når man havner på en skadestue, eller i øvrigt er i tvivl (7).

Også ved revaccination kan man bruge enkeltvaccinen. Normalt vil man blive tilbudt en Di-Te, d.v.s. man bliver samtidig vaccineret mod difteri. Man kan dog blive revaccineret på et hvilket som helst tidspunkt i sit liv. Immunsystemets "hukommelse" vil altid træde til og igen danne antistoffer, selvom der er gået over de 5 år fra primærvaccinationen, som man normalt anbefaler.

Det springende punkt er, så vidt jeg kan bedømme, om man kan nøjes med en revaccination f.eks. 10 år efter primærvaccinationen, hvis man har en akut skade. Beskyttende antistofværdier vil da tage lidt længere tid at opnå, der går nogle dage, før det er opnået.

Lægen vil vurdere risikoen i de individuelle tilfælde. Men da den gennemsnitlige inkubationstid er ca. 10 dage, vil en læge muligvis i visse situationer nøjes med en revaccination og undgå antitoksin.

Man går ud fra, at spædbørn har antistof med fra moderen, hvis hun er vaccineret. Hvis et spædbarn på f.eks 10 mdr. får et sår, som burde have været behandlet mod stivkrampe, skulle det være beskyttet, selvom det endnu ikke er færdigvaccineret. Spædbørn er normalt ikke udsat for at få stivkrampe.

Selvom de fleste tilfælde af stivkrampe forekommer hos ikke vaccinerede eller ikke fuldt vaccinerede, er der set tilfælde med stivkrampe ved fuld vaccination og revaccination og ved brug af antitoksin (4,8)


Overvejelser ved beslutningen

Mange mennesker har en stor skræk for stivkrampe. Når man læser beretningerne om sygehistorierne, kan man heller ikke undgå at blive påvirket af beskrivelserne af det voldsomme sygdomsforløb og af det faktum, at sydommen trods alt har en høj dødelighed, selvom den er stærkt reduceret med de moderne behandlingsmetoder, vi har til rådighed i dag.

Hvis personen får et suspekt sår, kan det hos nogle give næring til dyb bekymring, hvis det er opstået hos en ikke-vaccineret. Det kan give et fingerpeg om, at denne situation er uholdbar i det lange løb.

Hvis man oven i købet bor et sted, hvor man kan være mere udsat, f.eks. på en gård eller andet sted med f.eks. heste, vil denne situation opstå mange gange. Det er ikke hensigtsmæssigt f.eks. at skulle anvende antitoksin flere gange.

Da skudsår regnes for den type sår, der kan være farlige, er der ingen soldater der rejser i krig uden at være stivkrampevaccineret.

Visse steder i udviklingslandene eksisterer der stadigvæk både neonatal og non-neonatal stivkrampe. Noget man kan orientere sig om, inden man rejser ud.

Modsat er der kendsgerningerne om, at stivkrampe herhjemme trods alt er en meget sjælden sygdom i dag.

Ved den 3. internationale konference i 1972 var der en taler fra Danmark, P.E. Christensen fra Seruminstituttet, som på det tidspunkt havde fulgt stivkrampevaccinationen siden dens indførelse. Hans overvejelser bringes her:

"Da tetanus hos nyfødte næsten er elimineret og tetanus hos personer som er ældre end 1 måned går imod nul, nærmer vi os en situation hvor tetanus som sådan vil være årsag til meget ringe skade. Uanset hvilken rolle vi mener vaccination har haft i denne udvikling vil vi, før eller siden, se os stillet overfor spørgsmålet: Gør vi nogen skade ved at vaccinere? Og dette fører mig til mit hovedemne i dag: bivirkningerne ved den aktive vaccination med tetanus toksoid.
Det kan lyde mærkeligt, at der skulle være grund til at retfærdiggøre den udbredte brug af tetanus toksoid, og jeg må forklare hvorfor, jeg er blevet interesseret i emnet. I perioden 1961 til 1969 blev vi på Instituttet klar over vigtigheden af en fortløbende overvågning af sammenhængen mellem alvorlige kliniske reaktioner efter injektion af kombineret difteri-tetanus-pertussis vaccine og hyppigheden af død og sygdom forårsaget af de samme sygdomme, eftersom forholdet – eller mere korrekt forholdene for hvert antigen, der er tale om - afspejler, hvad man kunne kalde acceptabiliteten af en given vaccine. Ovennævnte overvejelser førte til den konklusion, at acceptabiliteten af det pertussis antigen, der var til rådighed i Danmark oversteg dens kombination med difteri og tetanus toksoiderne. Vi har derfor nu trukket pertussis antigenet ud af triple vaccinen og indført en separat pertussis vaccination, som starter i 5 ugers alderen.

Jeg har fundet det vigtigt af de ovennævnte grunde, at forsøge at udtrykke kvantitativt den mulige risiko ved at bruge tetanus toksoid til vaccination af mennesker. Vi ved med sikkerhed, at tetanus toksoid giver bivirkninger. Igennem de sidste 10 til 20 år er der opsamlet mange erfaringer om dets evne til at give allergi, og alligevel ser entusiasmen for aktiv tetanus vaccination ud til at være upåvirket. Alle forfattere er enige om, at denne procedure er forbundet med en høj grad af sikkerhed, selvom der tilsyneladende kun har været gjort få forsøg på at vurdere denne risiko kvantitativt."


Bivirkninger ved vaccinen

Da vaccinen oftest gives sammen med andre vacciner, kan det i realiteten være svært at bedømme, om de vaccinereaktioner, som er indberettet herhjemme efter Di-Te-Pol vaccinen, skyldes stivkrampekomponenten eller de andre dele.

Fra den amerikanske "Vaccine Safety Commite" ( Institut of Medicin) (9) er man kommet frem til følgende konklusioner, hvad angår de sjældne alvorlige bivirkninger ved selve stivkrampevaccinen:

- Brachial Neuritis: en nervelidelse i skulder eller overarm med dybe, vedvarende ofte alvorlige smerter.

- Guillain Barre: En nervebetændelse der kan ramme mange nerver. Der er en inflammatorisk (betændelsesagtig) lidelse, der giver skader på fedtisolationen omkring nerverne og dermed nedsætter deres ledningsevne. Denne sygdom er karakteriseret ved at starte med svaghed eller lammelser i benene, og derefter bevæger den sig opad. Der kan også komme lammelser af kranienerverne (f.eks.problemer med syn, hørelse og synkerefleks). Sygdommens udbredelse er for det meste symmetrisk. De fleste bliver raske efter nogle måneder. Bivirkningen er sjælden.

- Epilepsi, Mononeuropathi (nervelidelse, der er begrænset til en nerve). Demyeliniserende sygdomme i centralnervesystemet som hjernebetændelse, rygmarvsbetændelse og synsnervebetændelse er tilfælde, der er beskrevet efter vacccinen. Man konkluderer dog, at der mangler tilstrækkelige beviser for at bekræfte eller afkræfte det.


Andre undersøgelser

En undersøgelse udført på personer der blev revaccineret viste, at der mellem 3. og 14. dag var en karakteristisk ændring af sammensætningen af de hvide blodlegemer, tydende på nedsat immunforsvar.(10)

Allergiske reaktioner af forskellig art registreret i Danmark i perioden 1952-70. (11)

Bivirkninger ved antitoksin (Humant Tetanus Immunglobulin) kan være serumsyge. Det er en allergisk reaktion, der viser sig 7-12 dage senere med feber, udslæt, ledsmerter evt. hævelser. I yderst sjældne tilfælde kan man se allergisk shock.(13)


Litteraturliste:

- Esman,Viggo. Ugeskrift for Læger 138:s.2068-69 1976

- Epi-nyt 19/99

- Kjeldsen,Keld . Simonsen, Ole. Heron,Iver.: Immunity against Diphteria and tetanus in the age group 30-70 years. Scand.J. Infect. Dis. 20: 177-185,1988.

- Simonsen,Ole. Bloch,A. Heron,I. Epidemiology of tetanus in Denmark 1920 - 82 Scand. J. Dis 19:437-444 1987

- Neustaedter,R. The Vaccine Guide. North Atlantic book. 1996.

- Lægemiddelkataloget.

- Epi-nyt 7/99

- Edsall,Geoffrey.Specific prohylaxis of tetanus. JAMA 171 no.4 s.417-27. 1959

- Adverse events associated with childhoodvaccines. Institut of Medicin. National Academy Press 1994.

- Eibl,M et al. New England Journal of medicin. 310 no. 3 : 189-99.1984

- Christensen.P.E. 3 rd. Int. Conf. Tetanus 1972.s.36-41 do. s.27-30.

- Lægemiddelkataloget

- Dødsstatistik: Dødsårsagerne i Danmark