december, 2016

Sår og bid. Forebyggelse af infektion og stivkrampe.

Af Astrid Bradtberg

Så længe som mennesket har eksisteret, så længe har behovet for sårpleje eksisteret. Sårkirurgi og bandagering blev allerede udviklet i de tidlige jæger-og samlersamfund. Egypterne og grækerne anvendte honning til topisk (påsmurt) sårpleje. Formentlig er det starten af æraen med antibiotika, der har medført, at man har glemt honnings gode virkning.

Men grundprincipperne om rensning, renlighed, tildækning og ilttilførsel er fortsat de samme.

Clostridium bakterier og stivkrampe

Clostridium  er en slægt af forskellige er anaerobe (tåler ikke ilt), grampositive bakterier. Disse bakterier formerer sig ved at danne endospore og tåler derudover  udtørring og høje temperaturer. Der findes mere end 100 arter clostridium bakterier, som er udbredt i naturen, i jord, vand og  i affald.

Derudover findes nogle arter af clostridium som normal bakterieflora i dyrs og menneskers tarm f.eks. clostridium difficile. Langvarig brug af antibiotika kan give en overvækst af bakterien, hvilket kan give tarmbetændelse der i yderste konsekvens kan føre til koma, der ubehandlet er dødeligt.

Andre clostridium bakterier bruges i industrien, i medicinske og kosmetiske behandlinger. F.eks clostridium botulinum der bruges til lægemidlet Botox. Denne bakterie kan også forårsage madforgiftning i form af botulisme også kaldet ”pølseforgiftning”. 

Andre clostridium bakterier bruges som mulig kræftbehandling fx clostridium perfringes der i andre tilfælde kan give gasgangræn/koldbrand i sår. Så en verden uden bakterier på godt og ondt er umulig at forestille sig. Med andre ord er der tale om mikrobiomet.

 

Stivkrampe er en infektionssygdom, der rammer nervesystemet.

Stivkrampe skyldes bakterien Clostridium tetani. Bakterien findes hovedsagligt i jord, især jord med husdyrgødning. Kan også findes i mindre koncentration i husstøv, på kroppen, hospitaler, på tøjet o.lign. Stivkrampe kaldes også tetanus og før i tiden også mundklemme.

 

Hvordan får man stivkrampe?

Stivkrampe bakterien clostridium tetani formerer sig ved at danne endospore. Under denne formeringsproces dannes der et affaldsstof/toksin tetanospasmin, som er nervegiftigt. Stivkrampebakterien kan som sagt kun vokse og formere sig under iltfattige (anaerobe) forhold. Dvs. bakterien tåler ikke ilt. Bakterien kan med andre ord ikke formere sig i ilt eller formeringen vil være så nedsat at bakterien går i dvale. I den dvale tilstand kan stivkrampe bakterien ikke producere affaldsstoffet tetanospasmin.

Et sår kan derfor godt være forurenet med stivkrampebakterien uden at det fører til stivkrampe. For er personen i øvrigt sund og rask og har såret evt. blødt, er blevet renset og tilført ilt via luft og blodcirkulationen, er det usandsynligt at stivkrampe vil opstå.

 

Der er på den måde tale om at der skal være en række faktorer tilstede før  stivkrampe kan  opstå.

Højrisiko sår for stivkrampe er forurenede, dybe stiksår med meget dødt væv. Sår der er gået koldbrand i, eller skader forårsaget af forfrysninger, kvæstelser og forbrændinger er også i øget risiko. Man kan ikke smitte andre med stivkrampe. Derudover er stivkrampe meget sjælden. Der er gennemsnitligt 0-2 årlige tilfælde af stivkrampe i Danmark.

 

Inkubationstiden for stivkrampe er 1 dag og op til 2 mdr. Gennemsnitligt 7-8 dage. Sygdommen kan forløbe forskelligt. De lette, lokale tilfælde overstås på en uges tid og går i sig selv uden følger. Forløbet af sygdommen afhænger af patientens alder, ernæringstilstand og hudlæsionens art og størrelse. I de svære tilfælde kan sygdommen vare måneder og have en høj dødelighed trods behandling.

 

Stivkrampe kan vise sig som lokaliseret stivkrampe der kan gå forud for generaliseret stivkrampe, men er almindeligvis selveliminerende i løbet af 1-2 uger. Almindelige tegn på lokaliseret stivkrampe vil være smertefulde muskelspasmer lokaliseret til stedet for sårskaden. De  typiske tegn på generaliseret stivkrampe vil ofte være i form af smerterfulde, muskelsammentrækninger i ansigtet, stivhed af hals og kæbe (trismus), synkebesvær og generel stivhed i ansigtsmuskler (risus sardonicus). Spasmerne kan bredes sig til maveregionen, arme og ben og ses ved stive kropsmuskler og tendens til bagoverbøjning af hovedet og svaj i ryggen (opistotonus), sved, højt blodtryk, høj puls, feber, uregelmæssig hjerterytme. Hvis man har nogle af disse symptomer, så søg læge eller akutklinik. 

Stivkrampe kan udvikle sig i svær grad, der bl.a kræver intensiv hospitals behandling med muskelafslappende medicin, antibiotika og antitoksin og evt. respiratorbehandling. Ubehandlet svær stivkrampe kan være dødelig, pga. lammelse af åndedrætssystemet. Hvis infektionen diagnosticeres og behandles tidligt, er helbredelse mulig. Helbredelse tager normalt mindst 4-6 uger.

 

Generelt om sår: pleje, hygiejne, behandling og observation.

Det er nærmest uundgåeligt at ens børn eller en selv får sår. Enten hudafskrabninger efter cykelturen eller at der går hul på huden hvis man falder og slår sig eller skærer sig på kanten af en trailer el. lign. Man kan også komme ud for at skære sig på en kniv eller saks. Mange mennesker har husdyr, så  der er risiko for dyrebid og krads. Børn og voksne kan også blive udsat for bid og krads fra andre mennesker.

 

Langt de fleste sår er banale sår, der heler af sig selv, hvis ellers man følger rådene om at rense såret, holder det rent og iltet, tilpas tildækket og får fjernet eventuel hævelse.

Uanset hvor banalt et sår er, skal man holde øje med, at der ikke går infektion i det. Man bør være ekstra opmærksom på sår hvis man er diabetespatient, har dårligt kredsløb eller har et dårligt fungerende immunforsvar.

 

For at minimere risikoen for infektion, er det derfor nyttigt at have en basis viden om sår, sårhygiejne og sårheling. Overordnet gennemgår kroppen sårheling i 4 faser.

Blodclotting/fibrin formation. (Stopper for blødningen), Inflammationsfasen (oprensningsfasen), Granulationsfasen (nydannelsesfasen) og Epiteliseringsfasen (modningsfasen). Først kommer der en oprensningsfase, der kan vare et par dage, hvor såret ser rødt og snasket ud. Herefter bliver såret rødere, og derefter begynder huden at gro ind over det. Og i løbet af 14 dage vil de fleste sår være helet.

 

Immunforsvaret spiller en vigtig rolle

Fra de første sekunder et sår opstår, spiller immunsystemets forsvarsmekanismer en betydelig rolle i forbindelse med sårheling og infektion. Bl.a. immunsystemets evne til fagocytose, hvor nogle typer af celler i kroppens immunsystem er i stand til at optage og nedbryde bakterier og andre mikroorganismer, fremmede stoffer og beskadigede celler og væv.

 

Alfa og omega er tiden og sårrens. Hurtig reaktion med god sårrens og sårhygiejne minimerer infektionsrisiko

 

Forskellige sårtyper skal behandles forskelligt. Bl.a afhængigt af hvordan såret er opstået, hvor omfattende det er (dybde og bredde), om såret er akut opstået eller af kronisk art. Med få undtagelser, så gælder det for alle typer af sår, at rensning og fjernelse af dødt væv (nekroser) og fremmedlegemer samt ilt, medvirker til den hurtigste og bedste heling samt minimerer bakteriebyrden og infektionsrisiko. Såret heler dermed op fra sårbunden og ud. Rensningen giver også mulighed for at vurdere sårets reelle omfang.

 

Man gør dette ved at vaske såret under rindende vand af “drikkevandskvalitet” eller en saltvandsopløsning. Evt. smykker på fingrene bør tages af. Det er vigtigt, fordi fingeren kan svulme op og derefter kan ringen forhindre blodgennemstrømningen. Man kan rense med let vandtryk ved brusning eller under vandhane. En flaske eller kande kan også bruges. Man kan evt. bruge ph-neutral sæbe. Her skal man være opmærksom på ,at få skyllet såret grundigt for at undgå sæberester i sårbunden. Hvis det bløder let , så lad såret bløde et par minutter til en start. Det hjælper til at rense såret. Såret duppes tørt med ren gaze eller et rent stykke bomuld. Såret kan evt. tildækkes med plaster/steristrips el. “sommerfugleplaster” og/eller bandage.

 

Ved sår der fortsat bløder, kan blødningen stoppes ved et fast tryk mod såret med gaze i 5 minutter (et lommetørklæde eller et stykke køkkenrulle kan også bruges). Stopper eller aftager blødningen ikke betydeligt, så kontakt skadestue.

 

Dr. Suzanne Humphries omtaler C-vitamin som vigtigt og effetivt i forbindelse med infektion, rensning og pleje af sår. Studier viser at højdosis C-vitamin er et effektivt antitoksin mod tetanus/stivkrampe. Dr. Suzanne Humhpries forslag til sårrens og behandling af sår kan ses i denne letforståelige video “Tetanus, prevention, wound care and vitamin C”
https://www.youtube.com/watch?v=SIcz4wpVUzI .

 

Hudafskrabninger, snitsår og rifter kræver almindeligvis ingen videre sårpleje udover rensning, renlighed og ilt. Dybe sår, sår på større hudflader, 3. grads forbrænding, forfrysninger, lukkede læsioner (fx. hammerslag) kræver som regel professionelt tilsyn, sårpleje og vejledning.

Stiksår, f.eks. fra nål, pigtråd eller søm. Stiksår bløder normalt ikke meget, men der er risiko for betændelsesinfektion, da der kan være bakterier på den spidse genstand. Dybe stiksår bør tilses på skadestue (akutklinik).

 

Bid og krads fra menneske eller dyr

Det kan være i form af stiksår eller rifter eller en kombination af begge. Behandlingen er sårrens som første prioritet evt. kombineret med antibiotikaprofylakse i højrisiko tilfælde. Efter et bid er der risiko for infektion i såret, hvilket varierer i forskellige opgørelser fra 2% til 60%.

Hunde og kattebid opstår typisk på hænder og ben. Men kan også opstå i ansigtet. Især hos børn.

 

Kattebid giver typisk punktursår, da kattens tænderne er lange og spidse. De små sårhuller kan lukke sig med risiko for infektion og indkapslet byld.

 

Menneske og hundebid er kendetegnet ved bidmærker pga. de store og mere afrundede tænder. Det kan være sår med hul på huden og der kan opstå blå mærker.

 

Bakterielle infektioner i bidsår er oftest blandingsinfektioner. Bakteriefloraen kommer fra huden og mundhulen og er ofte dyrespecifik. En sjælden gang kan selv ubetydelige bid overføre bakterier, som kan medføre blodforgiftning. Infektion i en sene eller et led kan ødelægge vævet. Står infektionen på i længere tid, er der  også risiko for, at infektionen kan sprede sig til selve knoglen og medføre knoglebetændelse (osteomyelitis, før i tiden kaldet ”benædersygdom”), der kan ende med amputation. Infektioner i sener eller led kræver operation mhp. oprensing af sår for at fjerne betændelse og usundt væv (debridering).

Man bør i øvrigt altid opsøge læge eller skadestue (akutklinik), hvis man er blevet bidt af andet end insekter.

Flåter kan dog overføre borrelia og TBE.

 

Faktorer der har indflydelse på sårheling og infektionsrisiko.

 

Såret kan ikke hele så længe der er dødt væv, fremmedlegemer eller betændelse. Derudover er iltningen via blodet og ved at lade såret lufttørre vigtig for at nedsætte infektionsrisiko og fremme sårheling.

Følgende har indflydelse på forsinket sårheling og øget infektionsrisiko: dårlig blodforsyning til såret fx åreforkalkning,dårlig ilttilførsel med blodet fx kronisk bronkitis, rygning og blodmangel, vedvarende kradsning af et sår, alder (yngre heler bedre), visse sygdomme fx sukkersyge eller mangelsygdomme (vitamin- eller proteinmangel), medicin (fx binyrebarkhormoner og kemo).

 

Hvad kan man ellers selv gøre ved sår. Spise sund varieret kost. Aflast sårområdet ved at undgå noget der trykker på såret. Hvis såret ikke viser tegn på heling inden for 2-3 uger, skal man kontakte læge.

 

Infektionstegn

Ethvert sår er en åben port der giver mulighed for infektion i såret.

Derfor bør man være opmærksom på infektionstegn. De klassiske infektionstegn viser sig ved udtalt og tiltagende: rødme, varme, hævelse, smerte, pus, eventuelt feber eller hvis såret er ildelugtende, eller hvis du efter et par dage opdager en rød stribe i huden, der løber fra såret. kan det også være tegn på en begyndende blodforgiftning, som skal behandles.I sådanne tilfælde skal man overveje at søge læge snarest muligt. I værste fald kan en sårinfektion udvikle sig til blodforgiftning (sepsis).

 

Behandling af sår der kræver tilsyn og sårpleje hos læge eller på skadestue/akutklinik.

 

Er man det mindste i tvivl, så søg læge. Uanset om såret er mere eller mindre end 24 timer gammelt, bør der altid foretages kirurgisk sårrevision og der bør altid foretages kirurgisk sårrensning incl. debridering efter behov. Ved sår med fistelgange, blottede led, knogler og sener skal der renses med steril og/eller “non-touch” teknik og sterilt saltvand (Nacl-opløsning).

I de tilfælde hvor såret gaber så meget at der er behov for lukning,  bør såret så vidt det er muligt lukkes, med steristrips frem for syning eller lim, Idet syninger eller lim kan øge risikoen for en indkapslet infektion. Såret skal så vidt muligt lades stå åbent, for at det kan hele op fra sårbunden.

 

På hospitaler er der også mulighed for at behandle og forebygge sårinfektion med `sølvbandager`. Sølv har længe været kendt for at have en hæmmende og inaktiverende effekt på de fleste mikroorganismer.

Sølv kan anvendes til sår i alle sårhelingsfaser, med tegn på kritisk kolonisation af sygdomsfremkaldende mikroorganismer eller infektion. Eller hvor man ønsker at forebygge infektion i sår hos patienter i stor risiko for sårinfektion. 

 

Ifølge hospitalsvejledningerne i regionerne, kan der derudover tages stilling til evt. tetanusprofylakse og rabiesprofylakse, hvis såret er oplagt stivkrampe eller rabies suspekt.

 

Antibiotikaprofylakse bør overvvejes i højrisiko tilfælde. Det vil sige ved mennesker med nedsat immunforsvar (kemo, binyrebarkhormon eller anden immunsuprimerende behandling, diabetes osv.), knusningslæsioner, punktursår eller ved skader i sener eller led. Der bør i hvert enkelt tilfælde herudover foretages en individuel vurdering og plan. Rutinemæssig brug af antibiotikaprofylakse er kontroversiel bl.a pga. stigende forekomst af antibiotika resistente bakterier (fx. MRSA,VRE, ESBL og CPE).

 

Lægehåndbogen anbefaler ikke antibiotikaprofylakse ved overfladiske bid eller kradssår i dens seneste anbefaling fra 2014. Derimod anbefales antibiotikaprofylakse i 5 døgn ved øget risiko, som f. eks. dybere sår, alder >50 år og ved bidsår på hænder.

 

Hvis der allerede er opstået infektion efter hunde og kattebid anbefales antibiotika med en behandlingsvarighed på 10 dage.

 

De forskellige kliniske vejledninger i regionerne anbefaler forskellige former for antibiotika. I sidste ende kan en podning af såret vise hvilken antibiotika bakterierne er følsom for.

 

Man bør aftale med lægen eller akutklinik hvornår man skal henvende sig igen, hvis der der tegn på forværring eller ingen tegn på forbedring trods den iværksatte behandling.

Tetanusprofylakse kan gives i form af “aktiv immunisering” med tetanus/stivkrampe vaccine (TE) og/eller “passiv immunisering” med antistoffer Humant Tetanus Immunoglobulin (TIG).  Hvis man ikke tidligere er vaccineret, kan stivkrampevaccine ikke bruges som akut behandling alene.

 

SSI  oplyser at ved stivkrampevaccination kan kroppen først rejse et tilstækkeligt antistof niveau efter 20 dage. Derfor bør alle uvaccinerede med betydelige stivkrampesuspekte sår få en indsprøjtning med færdige antistoffer Human Tetanus Immunglobulin (TIG).

SSI har lavet retningslinjer for dette og anbefaler at immunglobulinet forefindes på hospitalernes skadestuer (akutklinikker) og i lægeprasis, hvis der er langt til nærmeste hospital. SSI har en døgnservice, hvor hospitaler og lægepraksis kan rekvirere Human Tetanus Immunglobulin (TIG).

 

I skønnet behov for TE/TIG profylakse må overvejes: patientens generelle sundhedstilsstand,  vaccinationsstatus, sandsynligheden for at såret er inficeret med stivkrampe, tidligere bivirkninger, blødersygdom eller allergi overfor lægemidlernes indholdsstoffer. Der er altså tale om et skøn på baggrund af multifaktuelle forhold for og imod.

 

Der er i Danmark set et eksempel indenfor de sidste 10 år, hvor en kvinde med et nyopstået fodsår, udviklede svær stivkrampe på trods af stivkrampevaccination. På den anden side er stivkrampe yderst sjælden i Danmark, på trods af at man må formode at de fleste ikke er vaccinedækkede. Også blandt mennesker med erhverv, fritidsarbejde og hobbies hvor man er i kontakt med jord og skidt.

 

”Patienters retsstilling:

Man har ret til lægehjælp og lægen har pligt til at hjælpe ved sygdom. En læge kan afvise undersøgelse, men skal kunne stå inde for det i henhold Lægeloven, Sundhedsloven og Lægeforeningens Etiske Regler.

 

Information og samtykke.

Sundhedslovens regler siger at alle behandlinger og undersøgelser kun kan ske hvis patienten har givet sit samtykke. Informeret samtykke er frihed til at vælge mellem forskellige muligheder. Frivillighed er modsat tvang. Tvang er den behandling, som gennemføres uden samtykke.

 

Særligt vedr. informeret samtykke

Er man fyldt 15 år, kan man selv give informeret samtykke til behandling. Ved patienter under 18 år skal den/de forældremyndighedshavende forældre også give accept.”